7、破格申报或其他情况说明
8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项）
起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 专业技术负责人 本人角色 姓名 联系电话 — 26 —
9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩
起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 本人角色 专业技术负责人 姓名 联系电话
— 27 —
10、取得现专业技术职称后工作成果
（1）科技成果及获奖情况 时间 项目名称 类别 级别与等级 角色或排名 批准部门 （2）论文、著作及重要学术报告登记 时间 题目 刊物（学术会议）出版（组织）合（独）著 名称与等级 单位 及本人排名 — 28 —
11、取得现专业技术职称后违纪违规情况
12、个人承诺
本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发〔2016〕77号和湘办发〔2017〕33号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制”、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。 承诺人签名： 年 月 日
— 29 —
13、真实性审核责任卡
姓 名 申报职称 学历证书 资格证书 聘任书 成果获奖证书 论文及获奖证书 著作及获奖证书 其他奖励证书 颁发时间 证专技职务 明人 专技职务 任职资格 证专技职务 明人 专技职务 首聘时间 证专技职务 明人 专技职务 证书份数 证明专技职务 人 专技职务 论文篇数 专技职务 最高奖励种类 发表篇数 出版部数 最高奖励种类 行政职务 行政职务 行政职务 行政职务 行政职务 行政职务 获奖篇数 行政职务 行政职务 行政职务 获奖部数 行政职务 行政职务 行政职务 性别 专业 专业 现任职务 专业工作年 限 颁发学校 行政职务 行政职务 任职时间 是否破格 编号 签名 签名 编号 签名 签名 编号 签名 签名 发证时间 行政职务 行政职务 续聘时间 行政职务 行政职务 颁奖单位、时间 签名 签名 签名 最高颁奖单位时 间 签名 签名 签名 最高颁奖单位时 间 签名 签名 签名 专技职务 证明专技职务 人 专技职务 著作部数 证明专技职务 人 专技职务 证书份数 证明专技职务 人 专技职务 专技职务 专技职务 颁奖单位、时间 签名 签名 签名 — 30 —