行叩诊，并明确心界正常范围值。 18、 心脏听诊： 心音、杂音、额外心音、心包摩擦音（胸骨左缘三四肋间），心率及心
律的听诊。 19、 外周血管的检查：脉率和脉律。桡动脉触诊，必要时两侧对比，强度，节律 20、 周围血管征（股动脉射枪音）：髂前上棘和耻骨联合中点下方2-3cm，触诊股动脉
的搏动，捂热，听诊，有时可闻及射枪音和双期杂音，二者均见于主动脉瓣关闭不全及甲亢等能造成脉压增大的疾病， 21、 毛细血管搏动征检查：左手轻托患者手掌，右手拇指指甲轻压于患者中指加床，观
察是否有红白交替的现象，也可用玻片按压患者的口唇，观察是否有红白交替，多见于脉压增大的疾病。 22、 水冲脉的检查：左手紧握患者手腕掌侧，迅速将其上肢高举过头，感知有无水冲感，
见于脉压增大的疾病。
腹部检查
1、 腹部体表标志及分区：肋弓下缘：第8-第10肋软骨连接形成的肋弓，是腹部体表的上
界； 腹上角：两侧肋弓的交角，位于腹部中心，向后投影相当于第3、4胸椎之间； 腹直肌外缘：相当于锁骨中线在腹部的延续；腹中线：胸骨中线在腹部的延续； 腹股沟韧带：腹部体表的下界；四分法：过脐画一水平线和垂直线； 九分法：两侧肋弓下缘的连线与两侧髂前上棘的连线为两水平线， 左右髂前上棘与腹中线的连线的中点的垂直线。
2、 腹部的视诊： 屈膝，放松腹部，俯视，由上至下，下蹲，平视腹部有无膨隆或凹陷，
腹式呼吸运动，腹壁静脉有无曲张，有无异常血管搏动，胃肠型蠕动波，腹部皮肤有无皮疹、色素沉着、瘢痕、腹纹，整理。
3、 腹壁静脉曲张检查：屈膝，两手指分开距离：3-4cm 4、 腹围的测量：（腹部视诊时如看到腹部膨隆则需进行腹围的测量，目的是观察腹部膨隆
的程度及有无变化），要嘱患者排尿，屈膝，经脐绕腹一周
5、 腹浅部触诊：首先全手掌置于腹部，使患者适应温度并感知腹壁紧张度，健侧→患侧，
逆时针，最后触诊脐区，指甲不能过长，按压深度1cm，压痛、反跳痛，腹浅部肿块，疝气
6、 腹深部触诊：屈膝，暴露，室温，光线，搓热，首先全手掌置于腹部，使患者适应温度
并感知腹壁紧张度，前臂尽量与患者的腹壁保持水平，触诊深度大于2cm，腹内脏器的检查，触及腹内异常包块时，要在其上下左右进行滑动触诊，感知包块大小、质地、软硬度、有无粘连、活动度等，整理 7、 压痛及反跳痛检查：触诊完每个区域要抬起手，触诊到患者有痛苦表情时为压痛，此时，
检查者手指在压痛部位停留片刻，使患者对疼痛的感觉趋于平稳，再迅速抬起，患者出现痛苦表情或呻吟，为反跳痛
8、 液波震颤检查：为防止腹壁传导震动，可使患者手掌尺侧贴于腹壁正中线，一手掌贴于
一侧胸壁，另一手指端叩击或冲击另一侧腹壁，手掌感知是否有液波震颤的感觉 9、 振水音检查：右手四指并拢稍屈曲，快速冲击腹壁，或同时用听诊器听诊有无液体冲击。
多见于幽门梗阻 10、 腹壁紧张度检查：全手掌置于腹部，使患者适应温度并感知腹壁紧张度，板状腹/
松软无力，失去弹性
11、 腹部包块的触诊：方法同第6条，触诊不满意，可用左手在包块的后方将包块推向
右手 12、 腹部触诊： 13、 右肾触诊：左手平放于患者右上腹部，将右肾托起，右手掌指关节伸直，与右肋缘
大致平行，双手夹触右肾，较瘦的患者可触及光滑钝圆的脏器，即为右肾 14、 肝脏触诊：单手（吸气时、呼气时），双手（左手四指置于右上腹部，拇指置于肋
弓下缘，右手触诊方法同单手），触及后标记 15、 脾脏触诊：一般为双手触诊法，左手手掌置于9-11肋，平卧位时，试着将脾脏从
腰背部托向前腹部，右手四指并拢，掌指关节伸直，大致与右肋弓方向垂直，由下向上，呼气时压向腹深部，吸气时迎触脾缘，触及后标记。 侧卧位时，下方的腿伸直，检查的那侧腿屈曲，触诊手法同平卧位 16、 胆囊单手触诊：四指并拢伸直，食指桡侧大致与肋缘平行，由下至上触诊，同时注
意患者吸气与呼气时手法，触诊有压痛时，注意观察患者的表情 17、 胆囊勾指触诊：左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，
嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。 18、 腹主动脉瘤的触诊： 一般位于腹中线的附近，可从脐向耻骨联合处触诊，若触及
搏动性肿块，用听诊器听诊是否有血管杂音，若操作时患者有压痛，要注意操作轻柔，防止腹主动脉瘤的破裂。 19、 肝界叩诊：首先沿右锁骨中线叩出肺肝浊音界，由清变浊时作一标记， 然后由下
至上作肝脏触诊，触及肝缘后作一标记，皮尺测量肝上下界的距离。 PS：肝上界多采用叩诊方法，肝下界多采用触诊方法，因为肝下界若使用叩诊方法多会受到干扰而不准确。 20、 肝颈静脉返流征：屈膝，暴露，右手置于肝区，并向肝脏施压，若患者有右心衰竭，
则向淤血肿大的肝脏施压时，颈静脉怒张会更明显 21、 移动性浊音叩诊：1000ml，由于体位不同而出现浊音移动。 先由腹中线沿脐向
左侧叩诊，当叩诊由鼓音变为浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊板指，如为鼓音，表面浊音移动。同样方法叩诊右侧，核实浊音移动。 22、 肋脊角叩击痛：第12肋与脊柱的夹角，左手手掌置于肋脊角处，右手握空心拳，
以中等力量叩击，叩击1-2次，停顿询问是否有疼痛感，两次对比叩击检查 23、 胆囊区叩击痛：左手掌置于胆囊区，叩击方法同上。 24、 膀胱叩诊：沿腹中线由脐向耻骨联合叩诊，当叩及充盈膀胱时，鼓音→浊音，腹两
侧叩诊如同。 叩诊完毕后嘱患者排尿，若不能叩及浊音，即为膀胱肿大。 尿潴留 25、 膀胱触诊：一般排空时无法触及膀胱，从脐部由上至下进行触诊，若为充盈膀胱，
可触及囊性感脏器，按压时患者会有憋胀感，可以此鉴别膀胱、子宫等脏器。 26、 腹部听诊：总的听诊顺序：左→右，下→上，听诊区：左下腹，左腹，脾区，下腹
部，脐区，上腹部，右下腹，右腹，肝区，闻及肠鸣音时，要加以描述，正常情况下肠鸣音4-5次，若≥10次，即为肠鸣音亢进；若3-5分钟未闻及肠鸣音，即为肠鸣音减弱或消失。 腹部血管杂音的听诊：包括静脉音和动脉音，静脉音的听诊多位于脐区和上腹部，常于腹壁静脉曲张时在此区听诊，静脉杂音为连续的嗡鸣样杂音。动脉性杂音多位于中腹部及其两侧，中腹部动脉性杂音多见于腹主动脉瘤，喷射样杂音，两侧多见于肾动脉狭窄，再下方即为髂动脉狭窄。
脊柱、四肢、肛门的检查
1、 脊柱检查：视诊：拇指沿棘突画一条线，观察红线是否垂直，以此观察脊柱有无侧弯。
侧面观察脊柱生理弯曲度，四个：颈曲前凸，胸曲后突，腰曲前凸，骶曲后突。 触诊：脊柱区、椎旁有无压痛，按压棘突及椎旁软组织，由上至下逐一棘突进行检查，叩击痛：叩诊锤直接叩击棘突及椎旁组织，并询问患者是否有叩击痛，纵向叩击痛检查：左手掌贴于患者头顶，右手空心拳叩击，询问是否有纵向叩击痛， 脊柱活动度检查：前屈、后伸、左侧弯、右侧弯，并进行旋转动作，来观察脊柱的活动度
2、 手部及其关节的检查：站立位或坐位，双手自然放松，检查时注意患者手部的皮肤有无
破损、有无皮下瘀斑、有无溃疡红肿等，手部有无畸形、肌肉有无萎缩，观察手指末端有无紫绀、杵状指，嘱患者做手腕关节的运动，检查其自主运动功能，也可以由检查者来做患者手腕部的被动检查，
3、 浮髌试验：暴露，左手虎口置于髌骨上极并适当加压，使关节液积聚于髌骨下方，右手
固定于髌骨下方，食指按压髌骨与关节面接触，抬起时有浮动感，即为浮髌试验阳性，表明关节积液，≥50ml（中等量），即可出现，依法检查另一侧
4、 直腿抬高试验：股部，踝部，正常人80°-90°，如≤70°时出现后腰部或臀部（大腿
后外侧）放射性疼痛，即为阳性，多见于腰椎间盘突出、坐骨神经痛 5、 肛门及直肠指诊：左侧卧位（上曲下直），膝胸卧位，手套末端涂以润滑剂或石蜡油，
指腹轻压肛门，嘱患者深呼吸，待其肌肉松弛后，深入其直肠，上下左右，触诊有无肿块，结节，并对其进行描述，有无压痛，检查完注意指套是否染有污迹，血液，分泌物等
神经系统检查
1、 跟腱反射：膝关节稍屈曲，下肢外旋外展体位，左手-足背屈，直角，右手叩诊锤叩击跟
腱部位，阳性反应为足折曲，
2、 肱二头肌反射：左手拇指-肱二头肌肌腱处，上肢放松托于检查者上肢，右手叩击左手拇
指，反射节段C5-6
3、 肱三头肌反射：触诊肱三头肌肌腱，直接用叩诊锤叩诊肱三头肌肌腱，C6-7
4、 膝腱反射：坐位，双下肢自然垂于床边，股四头肌肌腱，叩诊锤直接叩诊，两侧对比检
查，反射节段L2-4
5、 腹壁反射：屈膝，肋缘下，脐水平，腹股沟上，两侧同时对比检查，由外向内，轻划。
腹壁反射减弱和消失见于：脐水平——T9-10脊髓病变，上腹壁反射减弱——T7-8，下腹壁反射——T11-12， 除肥胖，体弱，经产妇等情况，若两侧腹壁反正均减弱或消失，多见于腹膜炎患者； 若一侧减弱，则见于同侧锥体束病变
6、 提睾反射：顿头物或棉签，轻划股内侧皮肤，阳性反射为，提睾肌收缩，引起睾丸的上
提，反射节段位于L1-2
7、 跖反射：同巴氏征，阳性反应为五指屈曲内收，两侧对比
8、 Babinski征：从足跟向前划，小指处折向拇指，拇指背伸，其余四指扇形张开
9、 Chaddock征：外踝下方，足背外缘，由后向前划，阳性反应同babinski征，病理征的出
现主要是由于大脑对脑干和脊髓的抑制作用而出现，1岁半以内的儿童由于脊髓系统未
完善也可出现病理征阳性 10、 Oppenheim征：一手固定下肢，另一手拇指和食指沿胫骨前缘用力向下划压，阳性
反应拇指背伸，其余四指扇形张开，多见于锥体束的损害 11、 Gordon征：右手捏压患者腓肠肌的中部，阳性体征同上， 12、 颈项强直：去枕平卧，左右活动，检查颈部阻力，操作者右手置于胸前，左手置于
颈部，被动屈颈动作，正常颏下可与手背接触，如果遇到阻力或抵抗，在排除颈椎与软组织疾病后，可判定颈强直及脑膜刺激征阳性患者。 13、 Kernig征：一手膝关节上方，另一手足跟处，屈膝屈髋，均90°，抬起小腿，正
常≥135°，脑膜刺激征多见于脑膜炎或蛛网膜下腔出血 14、 Brudzinski征：方法同颈强直检查，同时观察双膝双髋关节有无同时屈曲，见于脑
膜刺激征。（12-14）