其它三种方法均需X线造影定位。
6.2胃肠造口置管：最常见的是腹部手术中行胃、空肠造口置管术，方法简单、确切、并发症少，
6.2.1 非手术造口置管法：①经皮内窥镜胃造口术（PEG），经口插入胃镜，充气使胃扩张，将用胃镜将胃副壁顶向腹前壁，另一助手于腹壁见到光亮处或胃镜操作者通过腹壁见到该助手触诊手指的类端处作腹壁局麻，直接穿刺将胃造口管入胃内，固定后撤出胃镜。②X光透视下胃造口术，通过胃管向胃内注入大量气体，X线下观察胃前壁与腹壁贴紧时，用18号穿刺针直刺进胃内，插入导管，拔出穿刺针。③腹腔镜胃造口术，首先建立气腹，置入腹腔镜，再放入无损伤钳抓位胃前壁用18号穿刺针垂直刺入胃腔，经逐级扩张器扩张后，放入F16气囊导管。
6.2.2 术中置管：在手术中根据不同需要行胃造口术，十二指肠造口术，空肠造口术，经T管空肠置管。
6.3 肠内营养支持的途径可根据所需病情及应用时间而定。⑴短期肠内营养：可通过细腔鼻肠饲管进行肠内营养。⑵长期肠内营养可用胃肠造口或术中胃肠造口方法行肠内营养。
6.4 肠内营养给予方式：有一次性、间歇性和连续性，采用何种方法主要取决于置管位子和配方种类。分次投给仅适于喂养管尖端在胃内及胃肠功能良好，其优点是接近一日三餐的饮食习惯和生理状态，但是引起腹胀、恶心呕吐和误吸，当喂养管尖端位于小肠时多需借助输液泵缓慢匀速滴入。
6.5 肠内营养液的浓度和温度，调配好的标准肠内营养液的热量密度一般为1kcal/ml，应用时宜从低浓度向高浓度过渡，在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行，温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜。 7 肠内营养的并发症及预防 肠内营养并发症主要有5个方面： 7.1 胃肠道并发症
7.1.1 恶心、呕吐、胃潴留：原因有营养液气体难闻，浓度过高，速度太快，脂肪含量及比例过高及治疗原有疾病时使用了抑制胃肠蠕动的药物等，经查找原因，作相应处理可预防本并发症。
7.1.2 腹胀、痉挛性腹痛、肠泻：常见原因有病人肠道功能未恢复，输液过快，渗透压过高，药物性腹泻，感染性腹泻，过凉等。预防在功能未完全恢复前易少量低浓度、低脂肪逐渐向大量、高浓度、高脂肪过度，配液及输注过程强调无菌操作，温度不易过低。
7.1.3 胃、食管返流及误吸：这是潜在而严重的并发症，返流常出现于严重疾病及各种药物性胃排空延迟，使用粗腔鼻饲管，或伴有下端食管扩约肌功能不全或裂孔疝者，误吸多发生于昏迷，吞咽和咳嗽反射减弱，胃排空延迟，上述并发症虽极少见，但不乏报道，应引起注意。预防可在滴注时将病人床头抬高45o，定期检查管道位置及胃内残留量，必需时减慢或停止输液。
7.1.4 便秘：多由于肠内营养液配方中纤维含量少，长期使用易致便秘。新配方中能全力含有丰富的大豆纤维，临床使用证明可控制便秘。 7.1.5 过敏：少见，与配方成份及病人体质有关。
7.2 代谢并发症：在严密监测下，胃肠内营养代谢并发症发生率并不很高，有高渗性脱水，高糖性非酮性脱水，水分过多，高血糖或低血糖；高血钠或低血钠高血钾或低血钾，高血磷或低血磷、低镁；锌、铜血症，维生素K缺乏，必需脂肪缺乏等。多因早期营养液配方不当，输注方式不合理或伴有严重的肠功能异常，内分泌功能失调及肝肾功能异常等。随着配方的改进尤其近期的针对各种器官功能异常的特殊配方的出现，以及对输注的循循渐近和配液及输注的无菌原则，代谢并发症已很少出现。
7.2.1 输入水分过多 心、肾及肝功能不良的病人，特别是老年病人，每公斤体重给30ml水即可满足需要。为避免发生输入水分过多，在胃肠内营养支持中，应从小剂量、低速度开始并加强监测。
7.2.2 脱水 常见的是高渗性脱水，这种并发症多发生在气管切开、昏迷和虚弱的老年病人中，对这些病人应用高渗和高蛋白的配方营养液作胃肠内营养支持则更易发生脱水，原因是这些病人肾功能往往欠佳，这种情况重在预防。这种并发症一旦发生，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测血浆内电解质并做相应调整。
7.2.3 非酮性离渗性高血糖 主要发生在糖尿病急性发作期或过去有过隐性糖尿病的病人，有时使用的组件式营养液中葡萄糖的浓度太高，输入速率过快也可能导致非酮性高渗性高血糖。在严密监测下，非酮性高渗性高血糖大多可预防。一旦发生这种并发症，应立即停用原营养液，用外源性胰岛素来控制血糖，待血糖稳定后，再重新起用胃肠内营养支持。
7.2.4 水、电解质和微量元素的异常 最常见的是血钾的异常，主要为某些营养液中钾含量过高，或病人肾功能欠佳而引起高血钾。有些病人因需用胰岛素而未能及时补充钾而引起低血钾。某些病人因本身疾病的需要可能发生微量元素锌、酮的缺乏，适当补充微量元素后很容易纠正。一般每天胃肠内滴注1500-2000ml营养液能满足病人对能量和电解质的需求，也能满足某些微量元素的需求。
7.2.5肝功能异常 在进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高，但一旦停用胃肠内营养支持，肝功能即能恢复。 7.3感染方面并发症
7.3.1 吸入性肺炎 老年人由于全身组织结构的萎缩和退行性变，常有吞咽障碍，误吸增加、咳嗽反射减弱，加之老年人胃肠功能逐渐减弱，吞咽肌力下降，食道肌的松弛更易发生胃内容物返流而引起误吸，特别是老年人在入睡中不易被自己或家人发现，无意中误吸返流的胃内容物引起肺部炎症。
7.3.2 吸入性肺炎的预防 ①将病人置于半卧位，使床倾斜35o防止胃潴留及返流，进行胃肠内营养滴注。②经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150ml，必要时停止滴注营养液或减慢速度。③原有呼吸道病变时，可考虑行空肠造口，进行胃肠内营养支持。④必要时选用渗透压低的营养液。 7.4 精神心理方面并发症
进行胃肠内营养支持通常采用置入鼻胃管的方式，部分病人对此不易接受。病人自感口渴、失去对味觉的体会或是对营养液的味道感觉异常都会引起病人对胃肠内营养支持耐受力的下降。由于管饲病人失去咀嚼食物、吞咽食物的感觉，限制了咀嚼运动，见到食物后有机饿感，由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干，流鼻涕，对这类病人应及时补充水分，鼓励用鼻呼吸，改进置管的方式和管的质量，在营养液中加一些佐料，使其有一种特殊的可口味道，病情允许时应鼓励病人进行咀嚼运动，多活动，以满足心理要求。 7.5 机械方面并发症
⑴鼻喉部不适。⑵鼻部糜烂和坏死。⑶鼻中隔小脓肿。⑷急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎。⑸喉部水肿引起声嘶。⑹脑外伤时插管易引起颅内感染。⑺由于管道的压迫、创伤和胃食道返流而易形成食道炎、食道溃疡和气管食道瘘。⑻长期置鼻胃管后有时管道在胃内扭转，不易拔出。⑼胃、空肠造口处理不当有进引起腹膜及管道周围溢出胃肠液，引起腹膜炎和伤口感染。⑽输液泵失去正常工作性能使输液速度不均匀或造成输液管道破损营养液外溢。以上并发症的预防主要在于加强护理监测，积累临床管理经验，及早发现，及时处理方可减少病人的痛苦。 8.结束语
我愿意用黎介寿院士发表在《中国实用外科杂志》上的一段文章作为本文的结束语：
肠内营养与肠外营养相比，曾有作者从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价。在临床应用时，价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同，“简便”却不易为所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响它的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。