■使用方法
1.餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。
2.每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每
3-5天调整一次，直到血糖达标。 持续皮下胰岛素输注（CSII）
■是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。
■需要胰岛素泵来实施治疗
■主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治的2型糖尿病患者。
特殊情况下胰岛素的应用：
■初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。
■围手术期（见相关章节）
■感染（见相关章节） ■妊娠（见相关章节）
胰岛素注射装置
■可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵。
手术治疗 肥胖是2型糖尿病的常见合并症。肥胖与2型糖尿病发病的风险增高显著相关。尽管肥胖症伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内可改善血糖和其他代谢指标，但这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治疗措施（如磺脲类、格列奈类、TZDS和胰岛素）在治疗过程中会增加体重。
临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年美国糖尿病学会（ADA）在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。
一、手术方式与疗效
通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种： 1、可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。
2、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。
二、手术缓解标准
术后仅用生活方式治疗可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。
三、手术适应症
虽然有小样本研究提示在BMI21-29kg/m2间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据。因此手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：
1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病；
2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月 以上A1c≥7%；
3、年龄在18-60岁之间； 4、2型糖尿病病程≤5年；
5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L； 6、无其他腹部手术的禁忌症。 四、手术风险评估
手术治疗肥胖症伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，应严格掌握手术适应症并应在在与手术相关的技术基础较好并能够长期评估和随访术后患者的医疗单位开展手术。多项Meta分析显示，GBP术后30天死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%。LAGB为0.1%。术后并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。远期并发症还包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。
高血压
高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖以及人种等因素有关，发生率国内外报道不一，约占糖尿病患者的30～80%。1型糖尿病出现的高血压往往是肾脏损害的结果，而2型糖尿病合并高血压通常与其他心血管代谢危险因素并存。糖尿病和高血压均为心肾链事件的重要环节，两者并存使调糖调压都更加困难，而且将明显加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率。反之，血压降低可显著降低糖尿病并发症相关危险。
我国糖尿病高血压的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，提高这“三率”是防治糖尿病高血压的主要任务。糖尿病患者就诊时应当常规测量血压，由于糖尿病和高血压并存时风险叠加，因此糖尿病高血压的诊断水平低于非糖尿病者，如果收缩压≥130和/或舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗。血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为＜130/80mmHg.但过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。
生活方式的干预主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。如生活方式干预3个月血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg,即应开始药物治疗。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻断剂（CCB）、利尿剂、β受体阻断剂。其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。
血脂异常
2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯（TG）增高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低。但是HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研究证明他汀类药物通过降低总胆固醇水平（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。在使用他汀药物的基础上使用减低TG和升高HDL的措施是否能够进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险目前尚无证据。
糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%-40%。
对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。
如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性。
对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考多廿烷醇等）。 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。
2型糖尿病抗血小板治疗
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。阿司匹林已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。
荟萃分析显示，在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但阿司匹林的消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加。还有研究显示，<100、100-200和>200mg/天剂量阿司匹林的总出血事件发生率分别为3.7%、11.3%和9.8%。因此，建议阿司匹林的长期使用时最佳剂量为75-100mg/天。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林，目前尚无关于<30岁人群使用阿司匹林的研究资料。
推荐：
1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-150mg/天作为二级预防措施。 2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施：整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础A．具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）患有糖尿病、心血管风险增加且无血管疾病史，以及不增加出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如NSAIDS或华法林）的成人应服用小剂量（75-150mg/天）阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50岁或女性>60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；B．具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者）的糖尿病患者可以考虑使用小剂量（75-150mg/天）阿司匹林作为一级预防；C．基于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林
用于低危心血管风险（男性<50岁或女性<60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险<5%）的成人糖尿病患者。
3．由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。
4．对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/天）作为替代治疗。
5．联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。 6．其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。可作为急性冠脉综合征发生后第一年的辅助治疗，对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。
低血糖
糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖控制达标的主要障碍，应该引起特别注意和重视。对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了严重低血糖发生的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成“恶性循环”。
可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂、以及GLP-1激动剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。其他降糖药物和上述药物合用也可增加低血糖发生的风险。
低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。
DCCT，UKPDS和ACCORD等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。
低血糖分类：（1）严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；（2）症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状；（3）无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理。
低血糖的可能诱因和对策
■胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。
■未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。
■运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。
■酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 ■低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。 低血糖的治疗
糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物。
图3低血糖诊治流程
怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者
意识障碍者
口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)
给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰升糖素0.5-1mg,肌注每15分钟监测血糖一次
血糖≤血糖在3.9mmol/L以上，但血糖仍≤3.0mmol/L,3.9mmol/L,再距离下一次就餐时间在一继续给予50%葡萄糖给予15g葡萄个小时以上，给予含淀粉60ml糖口服或蛋白质食物
低血糖已纠正:低血糖未纠正：
了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障静脉注射5%或者10%的葡萄糖，碍者，还可放松短期内的血糖控制目标。或加用糖皮质激素。注意长效磺注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病。脲类药物或中、长效胰岛素所致建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者低血糖不易纠正持续时间较长，可动态监测血糖。可能需要长时间葡萄糖输注。意对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。识恢复后至少监测血糖24-48小儿童或老年患者的家属要进行相关培训。
急性并发症
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
1型糖尿病有发生
DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生，常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。表现DKA分为轻度、中度和重度。
轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（糖尿病酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L。
主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。检查尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高，多在4.8mmol/L以上。如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血
pH和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。治疗对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。
DKA应按以下方法积极治疗。
1.胰岛素一般采用小剂量胰岛素治疗方案，开始以0.1U/（kg·h）胰岛素，如在第1h内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1～2h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1U/（kg·h）。 2.补液补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。病人清醒后鼓励饮水。
3.纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，病人的尿量正常，血钾低于 5.5mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症（<3.3mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至