保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日
委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办 理 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者 名 称 社会信用代码（身份证号码） 住所 法定代表人 （负责人） ______省(区/市)______市(区/州/盟)______县______乡（镇/街道）______村（路/弄）门牌号码________ 经营场所 ______省(区/市) ______市(区/州/盟) ______县______乡（镇/街道）______村（路/弄）门牌号码________ 经营面积 _____________平方米 ______省(区/市) ______市(区/州/盟) ______县______乡（镇/街道）______村（路/弄）门牌号码________ 仓库地址 （如有） ______省(区/市) ______市(区/州/盟) ______县______乡（镇/街道）______村（路/弄）门牌号码________ ______省(区/市) ______市(区/州/盟) ______县______乡（镇/街道）______村（路/弄）门牌号码________ 主体业态 经营项目 是否举行 听证 □是□否 听证举行 日期 听证结论
是否现场 核查 现场核查 负责人 □是□否 现场核查 日期 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审查人员签字： 年 月 日 审查意见 核准意见 审核人员签字： 审批人员签字： 年 月 日 年 月 日 日常监督管理 机构 日常监督管理 人员 备注
核发《食品经营许可证》情况登记表
发证人员签字 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 发证日期 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注