医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料:(材料一式两份)
(一)医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》;
(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件;(加盖红色公章) (三)说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告; (四)拟增设诊疗科目组成人员名录(人员姓名、所在科室、职务、执业资格、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号)及组成人员执业证书复印件;(验证后退回原件)
(五)拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证及复印件;
(六)拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况说明;
(七)拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程;
(八)卫生行政部门需要提交的其它材料。特殊医疗项目(如人体器官移植技术相应专业诊疗科目、放射诊疗科目等)申请增设诊疗科目时,应同时报送拟在该科目执业的医师(护士)注册申请材料。
(九)提供的资料真实性的保证书;(加盖单位公章)
(十)委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。(加盖单位公章)
(范本材料一)
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 XX医院 (章)
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)
法定代表人 张三
(主要负责人) (章)
申请日期 2010年 09 月 30 日
中华人民共和国卫生部制
(一) 申请变更登记事项
项 目 名 称 地 址 法 定 代 表 人 (主 要 负 责 人) 所 有 制 形 式 服 务 对 象 服 务 形 式 注 册 资 金 (资本) 诊 疗 科 目 床 位(牙 椅) 备 注: 无 无 原核准登记事项 XX医院 XX市XX路XX号 张三 申请变理登记事项 XX医院 XX市XX路XX号 张三 全民 社会 门诊+病房 合计:XX万元人民币 固定XX万元人民币 资金 流动XX万元人民币 资金 内科、外科…… 全民 社会 门诊+病房 合计:XX万元人民币 固定XX万元人民币 资金 流动XX万元人民币 资金 增设重症医学科 50张(2张) 50张(2张)
(二) 提交文件、证件及上级主管部门意见
1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》 2、申请变更登记的原因和理由及相关证明 3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的原件及复印件 4、拟任法人代表个人材料(法定代表人任命书、身份证及复印件、申请变更登 简历、在编证明或非公职人员等相关证明) 记提交文件、 5、拟任法人代表名下的,能满足该机构设置时投资预算的资信证明。 证件 6、变更床位(牙椅)须提供拟增床位(牙椅)的可行性分析报告或 医疗服务需求分析报告 7、保证书 8、委托书 原法人退休,聘请新法人。医院准备扩大,予增加床位。 法定代表人 张三 (主要负责人)签字: 2010 年 09月 30 日 申请变更登 记理由 医疗机构地址:XX市XX路XX号 邮编: XXXXXX 联系人: XXX 电话:XXX 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日(章)