医院感染管理质量考核表 （表4）
项 目 检 查 内 容 1.建立健全医院感染管理制度（医院感染管理、消毒隔离、医疗废物管理等制度）。 评 分 标 准 扣分原因 得分 组织 管理 15分 2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。 3.根据科室医院感染管理考核标准每2周自查一次，并有相应考核、整改记录。 4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训，有培训记录。 1.病室、治疗室、抢救室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。 现场查看资料。 1项不符合要求扣3.5分。 现场查看布局、设 环境 管理 10分 2.各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人出院或死亡后床单位进行终末消毒。 3.采用湿式清扫，保持环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。 4.定期开窗换气，保持空气清新。 1.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护。（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、观察3~5名医护人员标准预防措施执行防水围裙等） 2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 3．手卫生依从性：巡视发现未适时作手卫生或手卫生物品配备不齐及皂液及手消毒液用量任一未达标者。 1.使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次、消品配置使用情况。 现场查看手卫生用违规操作扣2分。 情况。每发现1人次分。 1项不符合要求扣3手卫生用品配置使用情况。 施、环境卫生状况和 标准 预防 15分 查看各项监测记录 卫生学 监测 10分 毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。 2.紫外线灯使用监测及记录符合规定要求。 3．消毒液的浓度未达标、各种消毒记录不全、物品的清洗消毒灭菌未按要求执行。 1项不符合要求扣3分。 医疗 废物 管理 10分
1.医疗废物分类放置，密闭保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。 3.标签项目填写完整，封口符合要求。 4.交接登记内容完善、资料齐全。 现场查看 1项不符合要求扣2.5分。
医院感染管理质量考核表 （续表4）
项 目 检 查 内 容 1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。 3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况。 每发现一例次违规评 分 标 准 扣分原因 得分 无菌操作规范 消毒隔离15分 毒。 4.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严及 禁重复使用。 5感染病人与非感染病人分开安置；采取相应隔离措施；操作扣3分。 诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。 6.确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。 7．有特殊菌种感染，科室或立即采取相应隔离措施．防止进一步蔓延和扩散。 发现一处不合要求扣0 5分。 感染 病例 监测 10分 1.发现医院感染病例，按要求上报，并做好科室登记。 2.医院感染暴发（短期内出现3例），应12h内报告院感办，并及时组织调查和采取防控措施并做好调查登记。 3.医院感染漏报率＜10%，无菌手术切口感染率≤0.5%。 1.发生医院感染患者的病原学送检率≥80% 漏报或迟报扣2分。 每发现1例医院感染感染病例报告登记。查看病历，查看医院 随机抽查5份运行病历 1项不符合要求扣2分。 未达标的，按比例扣分 病原学送检、血培养及留置导管的评价15分 2.感染性患者（治疗性抗菌药物使用前或更换抗菌药物前等）病原学送检率：非限制＞30%，限制＞50%，特殊＞80% 3.血培养送检率达100% 4.留置导管（深静脉/人工气道/导尿管）超过五天，未做相应评价或无相应指征，过度延长者。 合计 100
注：院感科负责考核
5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 576137399735760696 5771001803090013594 578077579902515512 5771001803090012387 577164982601818051 5771001803090012138 572131192158918326 5771001803090012359 579036822361076053 5771001803090012356 576135286143791742