附件4
医师定期考核表
姓名： 性别： 专业技术职务： 医 医师资格证书号码： 师 基 信 医师执业证书号码： 本 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在机构名称： 息 完成政府指令性任务情况： □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： □合格 □不合格 考 考核周期： 年 月至 年 月 核 信 考核完成时间： 年 月 日 息 考核机构名称： 完成工作数量： □合格 □不合格 完成工作质量： □合格 □不合格 考 其他 工 核 作 意 成 绩 见 医师执业注册机构（公章） 年 月 日
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职业考 核 意 见 业务水平 对工作成绩和职业道德的复核意见： □同意 □不同意 考 核 考核结论： □合格 □不合格 结 果 考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注： 1.在选定的□内划√；
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其他需说明的问题记入备注栏。
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医师执业注册机构（公章） 年 月 日 测试方式： 测试结果： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 道德 附件5
医师定期考核个人述职表
（考核周期： 年 月— 年 月）
姓名 民族 毕业学校 从事专业 工作单位 通讯地址 单位电话 政治面貌 首次注册 学历 学 位 时间 所学专业 技术职称 执业范围 邮 编 个人电话 本次考核周期（最近两年内）主要工作表现 起止时间 工作或进修单位 从事何专业工作任何职 性别 出生年月 主要工作经历及进修情况 科研成 果获奖 发表论文及著作 主要工 作成绩 工作 缺点 良好行 为记录 不良行 为记录 题目 发表情况 第几作者 1、工作成绩：□合格 □不合格 自我评定 2、职业道德：□合格 □不合格 3、业务水平：□合格 □不合格 声明 本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应有的责任 签名： 年 月 日 注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充。
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附件6
医师定期考核情况汇总表
医师执业注册机构：
参加本次考核总人数： 人 不合格人数： 人
考核周期： 年 月— 年 月 考核完成时间： 年 月 日 序号 姓 名 性别 执 业 范 围 考核程序 考核结果 不合格原因 考核机构（公章）：
填写日期： 年 月 日
填写说明：1、医师执业注册机构：填写《医师执业证书》注册的执业地点。2、执业范围：填写《医师执业证书》注册的执业范围。3、考核程序：填写一般程序或简易程序。4、考核结果：填写合格或不合格。5、不合格原因：应填写具体违反哪些规定。6、医师定期考核情况汇总表每页最多只能填写同一执业地点的20名执业医师（含执业助理医师），超过应填在下一页。
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附件7
编号:(考核年度4位数字+医师类别3位数字+流水号5位数字,如2009-110-00001)
医师定期考核结果通知书
医师：
根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你于 年 月两年执业情况进行考核（提前考核），评定为 特此通知。
考核机构（公章） 年 月 日
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年
月至 。