受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（药品零售连锁企业门店、药品零售企业）
企业名称： （公章）
填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日
西安市食品药品监督管理局制
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填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。 3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
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企业名称 地址 经营方式 开办 经济性质 时间 执业药师法定代表人 （是／否） 执业药师企业负责人 企业质量 负责人 质量管理部 门负责人 联系人 电话 职务 （是／否） （是／否） 执业药师 邮编 经营范围 职工 人数 （万元） 技术职称 技术职称 技术职称 执业药师 或技术职称 传真 上年销售额 企 业 基 本 情 况 3
12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果
区县食品 药品监督管理局初审意见 经办人： 年 月 日 审 查 意 见 （公章） 审 批： 年 月 日 市食品药品监督管理局资料复核意见 经办人： 年 月 日 审 批： 年 月 日 4
现场检查 情况 检查时间 自： 年 月 日 至： 月 日 检查组成员 检查结论 组长： 组员： 审 查： 技术审查 复 核： 负责人： 年 月 日 公示时间 公示形式 公示结果 月 日 自： 年 至： 年 月 日 公示 情况 市级药监部门审批意见 市局网站公示 （有或无）异议 审 核 意 见 审 批 意 见 负责人： 年 月 日 （公章） 审 批： 年 月 日 证书编号
有效期至 年 月 日 5