GSP认证申报资料初审表
审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表 五、企业所属非法人分支机构情况表 六、企业药品经营质量管理体系文件目录 七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 经营场所： 八、企业经营设施、设备情况表 仓 库： 经营场所： 九、企业经营场所和仓库的位置图、平面布局图 仓 库： 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”
或“合理缺项”字样。
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企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 执业药师 技术职称 备注 （是／否）
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企业药品采购、验收、中药调剂人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 执业药师 （是／否） 技术职称 备注
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企业经营设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 营业用房面积 营业场所 及辅助办 公用房 辅助用房面积 办公用房面积 备注 仓库面积 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 备注 药品储存用仓库 运输用车辆 符合药品特性 要求的设备 车型： 数量： 其他 运输用车辆和设备 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此
项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
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企业所属非法人分支机构情况表
填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 序号 单位名称 地址 经营负责人 备注 方式 10