年 月 日
1. 本周内本室检验室内质控是否已做 已做 正在做 未做 2. 本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格 3. 本周内室内环境和温度是否符合要求 符合 不符合
4. 本周内本室仪器运转情况 正常 异 常 不合格 5. 本周内本室试剂使用情况 正常 异 常 需调换 6. 本周内本室各项工作的相关记录本记录情况 已记录 未记录
备注： 签名（签章）：
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年 月 日
1. 本周内本室检验室内质控是否已做 已做 正在做 未做 2. 本周内本室检验室内质控完成情况 优秀 合 格 不合格 3. 本周内室内环境和温度是否符合要求 符合 不符合 4. 本周内本室仪器运转情况 正常 异 常 不合格 5. 本周内本室试剂使用情况 正常 异 常 需调换 6. 本周内本室各项工作的相关记录本记录情况 已记录 未记录
备注： 签名（签章）： 科主任检查记录： 签名（签章）：
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质量保证制度
1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。
2.仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。
3.仪器操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。
4.仪器定标、质控制度：定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。
5.标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。
6.血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。 7.申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。
8.检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。
9.急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。
10.岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。
11.检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。
12.医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。
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检验科质量安全管理与持续改进评价标准
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法 4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动 ④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑤缺完善的实验室信息系统 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ①缺全员培训计划 ②员工对质量管理要求不熟悉 ①无专业人员的知识更新继续教育内容 ②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度 ③无开展特殊检验项目的审批报告 ④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 ⑤无开展新技术、新业务的批准文件 ⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ⑧缺本科工作统计数据资料 ⑨无与院外先进水平比较的诊治项目 扣分 得标准 分 1 0.5 0.5 1 1 1 2 1 1 1 1 1.5 1 1 2 1 1.5 1 0.5 0.5 4 4 一、 质 量 管 理 （20） 2 10 8
12 8 二、 工 作 规 范 （50） 15 1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要 2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行 ①缺检查服务项目清单 ②不能提供24h急诊服务 ③不能满足临床工作需要 ④开展的检验项未经批准、准入程序 ⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 ⑥缺实验项目应用指南或手册 ⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 ⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 ①科室布局与流程不符合医院感染控制要求 ②缺医院感染控制制度 ③缺废弃物处理程序 ④未落实医院感染控制制度 ⑤未落实废弃物处理程序 ①缺室内质控制度 ②缺室内质评记录 ③缺室内质控失控处理程序 ④缺对EQA回报不及格结果的处理程序 ⑤缺实施室内质控记录 ⑥缺实施室间质评记录 ⑦缺实施室内质控失控处理记录 ⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录 ⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定 ①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 ②缺设备操作规程 ③缺设备定期校准和保养记录 ④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料 ⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 ①未对检查结果报告实行归口管理 ②缺报告管理与签发制度和复核规定 ③缺为临床工作提供咨询服务的制度 ④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 ⑤缺服务承诺或未落实相应措施 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1.5 1 2.5 2.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1 2 2 1 1 1.5 2 1.5 2 1 7 8 4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等） 5.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h 9