3、配合全科医生记录好慢病患者的电子档案资料,多与全科医生沟通联系,掌握需要的资料信息。为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务。
4、完成团队长交办的其他任务。
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xx卫生院/社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作方案
为贯彻落实XX市卫生局、XX市人力资源社会保障局《关于印发XX市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案的通知》（XX文号）以及《XX市卫生局XX市人力资源和社会保障局关于印发XX市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务试点工作方案的通知》精神，加快转变基层医疗卫生服务模式，现结合我卫生院/社区卫生服务中心实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
本辖区在网格化管理基础上逐步开展以全科医生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，为居民提供主动、连续、综合、个性化服务的健康责任制管理，不断强化基本医疗和基本公共卫生服务等健康服务工作的落实，进一步提高居民对基层医疗卫生服务的信任程度，引导更多的居民到基层就诊。
二、工作原则
（一）突出重点。以辖区常住人口为服务对象，根据实际服务能力，先以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和残疾人为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步覆盖全人群。
（二）充分告知。通过广泛宣传，使辖区居民了解基层医疗卫生机构特点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
（三）自愿签约。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《XX
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市基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书》（附件3），开展家庭医生式服务。
（四）规范服务。根据有关基层医疗卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。
（五）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对卫生站及个人的考核内容，与年终各卫生站绩效考评成绩挂钩。
三、职责分工
（一）街道办：组织开展家庭医生式服务工作的宣传，动员辖区内选择家庭医生式服务的参保居民将本辖区医疗卫生机构做为普通门诊统筹的定点机构。
（二）本社区卫生服务中心：具体负责与辖区居民签订《XX市基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书》，组建家庭医生服务团队，根据落实家庭医生式服务协议向签约家庭提供好约定的服务，并负责对村卫生站的定期督导和考核。
（三）各村卫生站：协助本中心对签约家庭提供协议书规定的各种个性化服务。
四、工作内容
（一）服务对象。家庭医生式服务以本辖区居民（常住人口）为服务对象，首先以辖区的老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步向全辖区人群覆盖。
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（二）服务主体。家庭医生式服务以家庭医生团队为主体。1.本中心按照网格化管理划分16个服务网格，每个服务网格配备一个家庭医生团队，团队由临床医生（或全科医生）、公共卫生医生、社区护士、乡村医生组成。原则上由各网格团队长作为签约服务团队的第一责任人。
（三）服务项目。
1、家庭健康管理服务。以XX市基本公共卫生服务包项目为基础，实施家庭综合评估，为契约家庭各成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区各街镇医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。
2、健康咨询及用药指导。为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。
3、就医预约登记服务。通过网络或电话为契约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。
4、转介转诊服务。规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为契约家庭成员提供医联体或对口帮扶医院等转诊网络内医学专科专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。
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5、基本公共卫生服务。家庭医生及其责任团队要根据XX市基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目。
6、基本医疗服务。为契约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务，并在预约、就诊等方面给予一定的优先。按照《XX市卫生局关于印发XX市社区卫生家庭病床服务管理规范(试行)的通知》（文号）要求，为有需要的契约家庭成员提供家庭病床服务。家庭医生要建立工作台帐，每月的门诊日志制表由各街镇医疗卫生机构审核、存档。
（四）服务形式。
1、签约服务。居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。各网格化团队和村卫生站的医务人员要帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议（见附件3）。协议有效期为1-2年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队。
2、预约服务。完善家庭医生式服务预约服务制度，开展电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。
3、上门服务。结合实际对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。
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