08检一 传染病学 3. 免疫学检查 可采用免疫荧光、ELISA或胶体金法检测EHFV抗原或抗体（IgG型或 IgM型）。IgM型1:20为阳性，IgG型1:40为阳性。双份血清滴度4倍升高有诊断价值。 4. 分子生物学检查 可以应用RT-PCR检测EHFV RNA。
5. 生化检查 肝功能可见ALT/AST升高及胆红素升高。肾功能见血尿素氮、血肌酐明显增加。合并心肌炎时心肌酶升高。电解质变化可为低血钾或高血钾、低血钠，低血钙等。少尿期可出现酸中毒。
6. 物理检查 心电图变化可有心动过缓，传导阻滞，T波改变等。X线照片部分病人可见肺淤血、肺水肿，胸腔积液等。
㈦ 诊断与鉴别诊断
诊断依据: ①流行病学资料；②临床表现: 主要是早期三大主要临床表现即发热中毒症状、充血出血外渗症状和肾损害及病程的五期经过；③实验室检查：血常规改变特别是血小板明显降低和出现异型淋巴细胞；尿常规的改变特别是大量的蛋白尿；特异性IgM抗体出现或IgG型抗体呈4倍增高。
鉴别诊断：发热期应注意与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎等鉴别；休克期应注意与其他感染性休克鉴别；少尿期应注意与其他原因引起的急性肾功能衰竭进行鉴别。 ㈧ 治疗
综合、对症治疗为主。“三早一就”即早发现、早休息、早治疗和就地治疗为本病治疗的基本原则。 1. 发热期治疗
⑴ 控制感染 发热4d内可应用利巴韦林（ribavirin）进行抗病毒治疗。
⑵ 减轻外渗 休息、补充能量和水电解质、改善血管通透性、提高血浆渗透压等。 ⑶ 改善中毒症状 高热以物理降温为主，中毒症状严重者可给予糖皮质激素。
⑷ 预防DIC 降低血液粘滞性可用低分子右旋糖苷或丹参。若为高凝状态可适量使用肝素，但应注意复查凝血时间。
2. 低血压休克期治疗
⑴ 补充血容量 要早、快、适量。液体以平衡盐溶液为主，适当补充胶体溶液。 ⑵ 纠正酸中毒 主要为代谢性酸中毒，可用5%碳酸氢钠溶液，分次给予。
⑶ 血管活性物质与肾上腺皮质激素的应用 经补液、纠酸后血压仍不能稳定者可用。多巴胺、地塞米松均可选用。
3. 少尿期的治疗
⑴ 稳定内环境 注意水电解质、酸碱平衡紊乱，补充足够的液体和能量。注意区分肾前性少尿与肾实质损害所致的少尿。给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食。根据CO2CP结果补充5%碳酸氢钠溶液。 ⑵ 促进利尿 速尿从小量开始，可加大至100～300mg/次，静脉注射。血管扩张剂如酚妥拉明、654-2及时应用。
⑶ 导泻和放血治疗 无消化道出血时可用甘露醇或50%硫酸镁口服。放血治疗目前已基本不用。
⑷ 透析治疗 可采用血液透析或腹膜透析。透析治疗的适应症有：少尿4d或无尿24h以上并存在下列情况之一者：BUN>28.56mmol/L或呈高分解状态(每日BUN升高大于7.14mmol/L; 血钾>6mmol/L; 高血容量综合症或伴肺水肿; 极度烦躁不安或伴脑水肿。
多尿期的治疗：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期的治疗主要是维持水电解质平衡和防治继发感染。
恢复期的治疗：补充营养、注意休息。
并发症的治疗：消化道出血、中枢神经系统并发症予以对症治疗。合并ARDS时应给予大剂量的肾上腺皮质激素和进行高频通气或呼气末正压給氧。 ㈨ 预防
灭鼠防鼠，搞好食品和个人卫生，疫苗接种。
二、复习题
㈠ 名词解释
1. 高血容量综合症（hypervolemia syndrome）：
2. 急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome, ARDS) ㈡ 填空题
1. EHFV基因L编码______, M编码_______,Ｓ编码________。
2. 我国EHFV主要有两种血清型即Ｉ型汉滩病毒和Ⅱ型汉城病毒，分别由___鼠和___鼠传播。 3. EHF病程可分为________, _______, ________, ________, ________等五期。 4. EHF少尿期的治疗原则为_________, ________, 导泻和放血疗法及_________。 ㈢ 选择题 1．A1型题
⑴ 流行性出血热病毒蛋白中能诱导产生中和抗体是：
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08检一 传染病学 ⑵ ⑶ ⑷
A. 膜蛋白 B. 核衣壳蛋白 C. 多聚酶 D. 转录酶 E. 内切酶 EHFV是一种：
A. 单链DNA病毒 B. 双链DNA病毒 C. 负性单链RNA病毒 D. 正性单链RNA病毒 E. 双链RNA病毒 EHF的传播可通过下列途径但除外：
A. 呼吸道传播 B. 消化道传播 C. 输血传播 D. 母婴传播 E. 虫媒传播 EHF的基本病理变化是：
A. 全身小血管损伤 B. 全身单核巨噬细胞系统增生 C. 全身毛细血管病变 D. 全身感染而致的循环衰竭 E. 全身血容量降低 ⑸ 下列哪项不是EHF血常规改变的特点
A. WBC增高 B. 血小板降低 C. 红细胞,血红蛋白增加
D. 异形淋巴细胞出现 E. 嗜酸性粒细胞增加 ⑹ EHF多尿移行期的临床特点是: A. 尿量开始增加,临床症状好转 B. 尿量开始增加, 尿素氮下降 C. 尿量未增加, 但症状好转 D. 尿量未增加, 但尿素氮下降 E. 尿量开始增加,症状进一步加重,尿素氮继续升高 ⑺ EHF早期诊断的实验室特征有:
A. 血WBC增加,中性粒细胞也增加 B. 血小板降低 C. 出现异形淋巴细胞
D. 特异性IgM抗体阳性 E. 以上均是 ⑻ 关于EHF的治疗,下列那项不正确:
A. 发热早期可用Ribavirin抗病毒治疗 B. 低血压期首先应补充血容量
C. 少尿期的治疗主要是综合治疗 D. 多尿期时要防止继发感染的发生 E. 一旦发现EHF病人应尽快转上级医院治疗 ⑼ EHF病人透析治疗的反指征是:
A. 少尿4天或无24小时以上 B. 明显的尿毒血症
C. 明显的高血钾 D. 高血容量综合症 E. 低血压难以纠正 ⑽ EHF的发病机理可能涉及到:
A. 病毒直接作用 B. Ⅲ型变态反应 C. 早期还有I型变态反应参与
D. 各种细胞因子也起重要作用 E. 以上均是 2. A2型题
⑴ 男性40岁,11月发病, 发热三天, 血压72/40mmHg, 血WBC 18×109,血小板56×109，尿蛋白(+++)，该病人的诊断首先应考虑为:
A．革兰氏阴性败血症 B. 急性肾小球肾炎 C．流行性出血热 D. 血小板减少性紫癜 E．革兰氏阳性败血症
⑵ 男性林业工人,一月起病,发热两天就诊,体查结合膜充血明显,球结膜水肿，胸壁皮肤可见条索状出血点。下列那项检查对病人的诊断帮助最小：
A. 血常规 B. 尿常规 C. 出血热IgM型抗体检查
D. RT-PCR测EHFV RNA E. 胸部CT
⑶ 女性农民，发热4d，昨天尿量680mL，呈酒醉貌，注射部位可见片状淤斑，尿蛋白（++++），下列处理那项不正确： A. 立即查血常规 B. 立即查EHFV 抗体 C. 立即补充血容量
D. 立既应用速尿200mg静脉注射 E. 立即查电解质及CO2CP
⑷ 男性患者，发热6d，近2d来体温正常但尿量每天仅30～40mL，查血小板15×109抗EHFV-IgM(+),目前治疗下列那项最重要：
A. 大量补液 B. 抗病毒 C. 速尿20mg静脉注射 D. 透析治疗 E. 甘露醇扩容 3. A3型题
患者男性,38岁,发热5d,尿量减少3d,于2001年2月入院,体查:T 38℃，球结合膜充血,水肿,可见出血斑, 腋窝处皮肤可见条索状出血点,右臀部皮肤可见5X8cm瘀斑,实验室结果: 血小板21×109/L, BUN 34.5mmol/L。
⑴ 为明确诊断，下面哪项检查最重要：
A. 查异形淋巴细胞 B. 肝功能检查 C. 骨髓穿刺检查
D. EHFV特异IgM抗体检查 E. 头颅CT ⑵ 病人目前最可能的临床诊断为：
A. 急性肾小球肾炎 B. 败血症 C. 原发性血小板减少性紫癜
D. 流行性出血热 E. 流行性脑脊髓膜炎 ⑶ 目前对此患者的处理，下列那项不合适：
A. 维持酸碱平衡 B. 复方氨基比林等药物迅速降温 C. 酚妥拉明扩血管 D. 透析治疗 E. 适当应用利尿药促进排尿
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08检一 传染病学 4. B型题
⑴ A. 汉滩病毒 B. 汉城病毒 C. 普马拿病毒 D. 希望山病毒
E．贝尔格来德-多布拉伐病毒 ① 由黑线姬鼠传播者为: ② 由褐家鼠传播者为:
⑵ A. 核衣壳蛋白(NP) B. 膜蛋白 C. 多聚酶 D. 内切酶 E. 转录酶
① 诱导的抗体具有早期诊断意义: ② 诱导的抗体具有保护作用: ③ 与病毒侵入细胞有关: ㈣ 问答题
1. 急性呼吸窘迫综合症引起的肺水肿与急性心衰引起的肺水肿的区别？ 2. 简述流行性出血热原发性（早期）休克与继发性（晚期）休克的原因？ ㈤ 病案分析
患者孙XX，男，28岁，湖南浏阳人，因发热6d，少尿3d入院。病人1月3日起出现发热，体温波动于38.2℃～39.8℃，明显乏力，当地疑为“感冒”给予退热药处理，患者症状未见好转，3d前尿量减少，昨日仅300mL。入院体查：体温36.7℃,颜面及结膜充血明显，前臂注射部位皮肤可见4×10cm瘀斑。实验室检查：WBC 13×109/L，N 83%，血小板41×109/L，血BUN 38.7mmol/L, 血钾6.8mmol/L, 心电图示心率45次/分，高尖T波。请问：
1. 该病人最可能的诊断及诊断依据？ 2. 为明确诊断应进行那些检查？ 3. 请制定该病人目前的治疗方案。
参考答案及分析
㈠ 名词解释
1. 高血容量综合症（hypervolemia syndrome）：流行性出血热患者少尿期水钠潴留而致血容量增加，其主要的临床表现为体表静脉充盈、脉博洪大、脉压差增大和心率增快。 2. 急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome, ARDS)：是由于肺间质水肿导致的严重低氧血症，主要表现为进行性呼吸困难，紫绀，动脉氧分压明显降低，小于60mmHg。常见于休克期和少尿期。 ㈡ 填空题
1. 聚合酶，膜蛋白，核衣壳蛋白 2. 野，家 3. 发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期 4. 稳定内环境，促进利尿，透析治疗 ㈢ 选择题 1 A型题
⑴ A试题分析：膜蛋白与细胞表面的受体β3整合素结合从而进入细胞，其抗体可 阻断出血热病毒侵入细胞，因此答案是A。 ⑵ C ⑶ C
⑷ A试题分析：EHF的基本病理变化是全身小血管内皮细胞肿胀、坏死，包括小动脉、小静脉及毛细血管，故答案A最全面。 ⑸ D
⑹ E试题分析：多尿移行期尿量增加是由于肾小管重吸收功能未完全恢复，而尿素氮物质进一步增加引起高渗性利尿，临床症状也进一步加重。 ⑺ E ⑻ E
⑼ E试题分析：答案A，B，C，D均是透析治疗的指征。低血压未纠正时透析治疗进一步加重循环障碍，是反指征。 ⑽ E
2 A2型题： ⑴ C ⑵ E
⑶ D试题分析：此病人尿量减少，但尚未达到少尿之标准，首先应补充血容量，且速尿应用应从小剂量开始。
⑷ D试题分析：病人诊断明确，已无尿2天，是透析治疗的指征，故选D。 3 A3型题
⑴ D试题分析：流行性出血热的确诊方法有特异性IgM抗体阳性，IgG型抗体呈4倍增加或RT-PCR发现EHFV核酸。 ⑵ D ⑶ B 4 B型题
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08检一 传染病学 ⑴ ① A ② B ⑵ ① A ② B ③ B (四) 问答题
1. 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)引起的肺水肿与急性心衰引起的肺水肿的区别？（见下表）
ARDS 心衰肺水肿
原因 肺间质渗液、水肿 肺泡内渗液、水肿 表现 呼吸困难与体位无关 躺位明显，坐位减轻
血气分析 严重低氧血症，动脉血氧分压 可出现低氧血症，但动脉血氧分压 低于60mmHg. 高于60mmHg
X线检查 双侧斑片状或毛玻璃样改变 肺门蝶状阴影 治疗反应 糖皮质激素、高频正压输氧 利尿、强心
2. 简述流行性出血热原发性（早期）休克与继发性（晚期）休克的原因：原发性休克的主要原因由于全身小血管壁内皮细胞的损害,血管壁的通透性增加, 血浆外渗至组织使有效循环血容量降低而致。继发性休克的原因主要包括腔道大出血，继发性感染及水电解质紊乱等多种因素。 ㈤ 病例分析
1. 该病人最可能的诊断是流行性出血热。诊断依据有：①青年男性，来源于流行区，冬季起病；②起病急，有发热和少尿，体查有颜面和结合膜充血，注射部位皮肤有片状瘀斑；③实验室检查血WBC及中性粒细胞均增高，血小板降低，血BUN明显升高。
2. 明确诊断还应作下列检查：①EHFV 特异性IgM 抗体测定，或IgG抗体呈4倍增高；② RT-PCR检查EHFV RNA。
3. 该病人的治疗方案：① 维持内环境稳定：严格控制入水量，纠正高血钾及酸中毒； ②促进利尿：给予大剂量速尿静脉注射；③透析治疗：此病人血液透析或腹膜透析均可，有明显的透析治疗指征；④其他治疗：预防性应用抗生素，止血药，纠正心动过缓等。
细菌性痢疾
一、学习要点
细菌性痢疾（bicillary dysentery）简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病。以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化，临床上以腹痛、腹泻、里急后重及排粘液脓血便为主要特征。可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病。
痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌，依据抗原结构和生化反应不同将志贺菌属分为四群，即痢疾志贺菌（A群）、福氏志贺菌（B群）、鲍氏志贺菌（C群）及宋内志贺菌（D群），目前，我国多数地区仍以B群福氏志贺菌占据首位。
各型志贺菌死亡后均可释放内毒素，是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。A群痢疾志贺菌还可产生外毒素(又称志贺毒素)，具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用，而引起更严重的临床表现。
传染源：包括患者和带菌者。其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状不典型，难于发现和管理，故作为传染源大意义更大。经粪-口途径传播。人群对痢疾杆菌普遍易感，病后免疫力持续时间短，且不同菌群之间无交叉免疫。
中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱,进而引起感染性休克、DIC、脑水肿及重要脏器功能衰竭。 菌痢的肠道病变主要累及结肠，以乙状结肠与直肠为显著。
临床上依据其病程分为急性菌痢与慢性菌痢。急性菌痢又可分为三种类型：普通型、轻型及中毒型(包括休克型、脑型及混合型)；慢性菌痢指菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2个月以上者，根据临床表现又可分为3型，即慢性迁延型、慢性隐慝型和急性发作型。
粪便常规检查，外观呈粘液脓血便，常无粪质。镜检可见大量的白细胞或脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助于诊断。粪培养出痢疾杆菌可确定诊断。?
诊断须依据：流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊则依赖于病原学检查。 急性菌痢治疗包括一般治疗、对症治疗及病原学治疗，首选抗菌素仍为喹诺酮类药物；中毒性菌痢病情凶险，采取对症治疗为主的综合抢救措施，病原治疗应用有效抗菌药物（可选用喹诺酮类或三代头孢菌素或氨曲南等）且需静脉滴注。慢性菌痢可采用全身与局部相结合的治疗原则，根据病原菌药敏结果选用抗菌
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08检一 传染病学 药，常采用联合用药，适当延长疗程。
二、复习题
㈠ 填空题
1. 痢疾杆菌释放的____ __ _是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。___ ____还可产生外毒素，具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用，而引起更严重的临床表现。 2. 中毒性菌痢分为____ ___ 、______ _ 、____ __三型。
3. 痢疾杆菌分为四个群，即____ __、___ ___、___ ___、____ __。目前我国流行以__ ____为主。
4. 慢性菌痢临床分为3型即___ ___、____ __、___ ___。 ㈡ 选择题 1. A1型题
⑴ 菌痢病人做粪便培养时，哪个做法是错误的
A. 采取带脓血或粘液的粪便 B. 标本勿被小便污染 C. 立即送检 D. 应于用抗菌药物两日后送检 E. 早期多次送检可提高阳性率 ⑵ 中毒性菌痢的发病因素中最重要的是
A. 感染大量痢疾杆菌 B. 发病后未及时治疗 C. 细菌侵入血流引起败血症所致 D. 机体免疫功能低下 E. 特异体质对细菌毒素产生强烈的过敏反应 ⑶ 关于细菌性痢疾下列哪一项是错误的
A. 在我国以B群福氏志贺菌为主要流行菌群 B. 菌痢患者血培养常可检出痢疾杆菌
C. 急性菌痢病程超过2个月者为慢性菌痢 D. 由于病后的免疫力短暂且不稳定、故可重复感染 E. 菌痢的肠道病变主要在结肠 ⑷ 中毒型菌痢多见于
A. 新生儿 B. 婴幼儿 C. 2-7岁儿童 D. 中青年人 E. 老年人 ⑸ 急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾鉴别的最主要依据是 A. 全身中毒症状 B. 肉眼大便外观 C. 腹部压痛部位 D. 粪便检出病原体 E. 乙状结肠镜检所见肠粘膜病变 ⑹ 下列哪项不符合急性菌痢的特点
A. 肠道病变以直肠，乙状结肠最为显著 B. 粘液脓血便
C. 腹痛以右下腹为著且右下腹压痛阳性 D. 肠鸣音亢进 E. 里急后重 ⑺ 预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点
A. 治疗隔离病人 B. 发现处理带菌者 C. 切断传播途径 D. 口服依链痢疾活菌苗 E. 流行季节预防服药 ⑻ 典型菌痢粪便镜检，下列那一项不常见
A. 脓细胞 B. 白细胞 C. 红细胞 D. 夏科-雷登晶体 E. 巨噬细胞 2. A2型题
题⑴～⑵ 患者郑×，男，4岁，以高热抽搐4小时之主诉于8月15日急诊来院。查体：T 40℃，神志不清，面色苍白，四肢凉冷，脉细速。血像示白细胞总数18×109/L，中性90%。追问病史其母述前一日曾进食未洗的葡萄。
⑴ 该患儿的诊断应首先考虑
A. 乙型脑炎 B. 暴发型流脑 C. 中毒性菌痢 D. 败血症 E. 脑型疟疾 ⑵ 为进一步诊断，应立即进行下列哪项检查
A. 血培养 B. 血涂片找疟原虫 C. 肛拭子采集大便镜检 D. 脑脊液涂片找细菌 E. 腰穿脑脊液常规检查
⑶ 男，16岁，2天前有进不洁水果史，现出现发热T 38.5℃，腹痛、腹泻伴里急后重，大便次数每日10余次，自服红霉素未见明显效果。进一步治疗首先选用下列何种药物
A. 氟喹诺酮类药物 B. 青霉素 C. 四环素 D. 卡那霉素 E. 利福平 3. B型题
⑴ A. 盲肠及结肠 B. 回肠末端 C. 直肠和乙状结肠 D. 小肠 E. 空肠、回肠和结肠 ① 细菌性痢疾病理改变的主要部位是 ② 伤寒的病变部位主要是
③ 阿米巴痢疾病变部位多见于
④ 空肠弯曲菌感染所致肠道病变主要发生于 ㈢ 问答题
1. 试述中毒型菌痢的临床特点。
2. 简述中毒型菌痢休克型的治疗原则。
3. 简述中毒性菌痢与流行性乙型脑炎的鉴别诊断要点。 ㈣ 病案分析
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