08检一 传染病学 ⒁ 本例最可能的诊断是 A．结核性脑膜炎 B．流行性乙型脑炎 C．病毒性脑膜炎 D．流行性脑脊髓膜炎 E．隐球菌脑膜炎 3. B型题
A. 流行性乙型脑炎 B. 流行性脑脊髓膜炎 C. 病毒性脑膜炎 D. 结核性脑膜炎 E. 以上都不是
⑴ 外观毛玻璃样，白细胞数中等度升高（50～1000×106/L），以淋巴细胞升高为主，蛋白显著升高，糖改变不明显，氯化物明显降低。
⑵ 外观混浊，白细胞数明显升高（>1000×106/L），以中性粒细胞升高为主，蛋白升高，糖及氯化物正常。 ⑶ 外观清，白细胞数升高（300～500×106/L），以中性粒细胞升高为主，蛋白稍升高，糖及氯化物正常。 ⑷ 外观清，白细胞数稍升高（<50×106/L），以淋巴细胞升高为主，蛋白正常或稍升高，糖及氯化物改变不明显。 ㈢ 问答题
1．试述流脑的诊断与鉴别诊断要点 2．流脑暴发型的治疗要点 ㈣ 病案分析
患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温39.5℃，脉搏121次/分，呼吸22次/分, 血压140/85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次/分，律整。双下肺可闻及少许细湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC 24×109/L, N 96%, 血色素89g/L, PLT 50×109/L, PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白＋/HP，谷丙转氨酶54U/L, HBsAg 阳性，血K＋3.1mmol/L。
请列出该例最可能的诊断是什么？应和哪些疾病鉴别？进一步进行哪些主要检查？如何确诊？如何进行治疗？
三、参考答案及分析
㈠ 填空题
1. 1～10，2～3 2. 青霉素
3. 血液、脑脊液或其它未污染的体液中分离到奈瑟葡萄球菌 4. 7d ㈡ 选择题： 1. A型题
⑴ A 试题分析：脑膜炎球菌分为13个血清群，以A、B、C三群最常见。我国以A群为主，B群有上升趋势。欧美以B、C群为主，A群极少。 ⑵ C 试题分析：带菌者和流脑病人均是流脑的传染源。但由于本病隐性感染率高，带菌者不易被人发现，而病人经治疗后细菌很快消失，故带菌者作为传染源的意义更大。 ⑶ D
试题分析：题中A、B、C、E均是脑膜炎球菌的特点，同时，该菌对干燥、寒（低于30℃）、热（高于50℃）极为敏感，故D是错误的。
⑷ B 试题分析：流脑的传播方式主要是通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。日常生活密切接触如同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。
⑸ D 试题分析：尽管人群对流脑普遍易感，但流脑的发病与免疫水平密切相关。5岁以下儿童尤其是6个月至2岁婴幼儿免疫力低下，所以发病率最高。但各地人群免疫力水平不一致，发病有年龄差异。 ⑹ B ⑺ E
⑻ E 试题分析：流脑起病急，进展快，以脑膜的急性炎症为主，临床上出现发热、颅内高压、脑膜刺激征等脑膜炎的共同特点。由于流脑败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血，因此出现皮肤粘膜瘀点瘀斑是其特征性表现。
⑼ D 试题分析：流脑和流行性乙型脑炎均为中枢神经系统感染性疾病，在脑脊液、发病季节、治疗等方面不同，前者脑脊液呈化脓性改变，冬春季发病、抗菌治疗效果好，常见休克。后者由病毒引起，多发生于夏季，脑脊液呈浆液性改变，少见休克。但最重要的鉴别点是流脑常见皮肤粘膜瘀点瘀斑，而流行性乙型脑炎无此特征。
⑽ E 试题分析：题中所示内容均是支持流脑临床诊断的依据，但确诊流脑的依据是在血液、脑脊液或未经污染的体液中分离到脑膜炎双球菌。如果只能从未污染的血液或体液中检出革兰染色阴性双球菌，则为推定病例。抗原试验阳性但培养阴性的病人，则为可能病例。 ⑾ C 试题分析：脑膜炎球菌对抗生素、温度极为敏感，因此，应在使用抗生素之前采集标本且立即送检，阳性者一般要进行菌株分型和药敏试验。脑膜炎球菌科从带菌者鼻咽、病人血液、脑脊液及皮肤瘀点瘀斑中获得，阳性率以瘀斑处组织涂片染色镜检最高，达80％。脑脊液涂片阳性率60％～70％，细菌培养阳性
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08检一 传染病学 率最低。故C是错误的。 ⑿ B 试题分析：流脑是化脓性脑膜炎，脑脊液呈化脓性，答案“B”符合化脓性脑脊液的特点。答案“A”是结核性脑膜炎的特点。答案“C”是正常脑脊液特点。答案“D”为浆液性脑脊液的特点，一般见于病毒性脑膜炎。 ⒀ C
⒁ D 试题分析：本例的特点是儿童，冬春季发病，急性起病，发热，颅内高压征象、脑膜刺激征，皮肤出血点，细菌感染性血象和化脓性脑脊液改变，临床符合流脑。进一步可行瘀点瘀斑组织涂片染色、血或脑脊液涂片或培养确诊。 2. B型题
⑴D ⑵A ⑶A ⑷C ㈢ 问答题
1．流脑的诊断与鉴别诊断要点
流脑的诊断要点：凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴有神志改变，体检发现皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑膜刺激征阳性者，可作出初步临床诊断。脑脊液检查呈化脓性改变进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。特异性抗原或抗体检测有利于早期诊断。若从患者血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染的血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性者，为可能病例。 鉴别诊断要点：
其他化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克 多见于成年人，无明显的季节性和流行性，常有脑外感染病灶如中耳炎、肺炎、皮肤感染及颅脑外伤等，无皮肤粘膜瘀点瘀斑。确诊有赖于细菌学检查。
结核性脑膜炎 结核病史或结核密切接触史，起病缓慢，病程长，有结核中毒症状，无皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑脊液白细胞数较少，以单核细胞为主，蛋白明显增加，糖和氯化物减少，涂片抗酸染色可检查到抗酸染色阳性杆菌。
2．流脑暴发型的治疗要点 暴发休克型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素：青霉素每日20～40万U/kg,静脉滴注，疗程5～7d；②迅速纠正休克：扩充血容量，纠正酸中毒，使用血管活性药物、强心剂等；③短程应用肾上腺皮质激素；④抗DIC治疗；⑤保护重要脏器功能。脑膜脑炎型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素，用法同前；②减轻脑水肿及防止脑疝；③肾上腺皮质激素；④防止呼吸衰竭：吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开应用人工呼吸器；⑤对症治疗：降温、镇静。 ㈣ 病案分析 答案要点：
⑴ 最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症 病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度） ⑵ 应鉴别的疾病：
1) 其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎；
败血症或感染性休克； 结核性脑膜炎； 4) 病毒性脑膜脑炎 ⑶ 进一步检查
1) 皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色
2) 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养 3) 血细菌培养
4) 流脑抗原和抗体。其中①～③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如①～③项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。
⑷ 治疗 治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证水电解质及酸碱平衡。
1) 尽早、足量使用青霉素20～40万U/kg/ 日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药
2) 减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml/次，快速脱水，每日4～6次，同时用50％的高渗葡萄糖静脉推注
3) 肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注 4) 防止呼吸衰竭
5) 对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。
鼠 疫
一、学习要点
鼠疫（plague）是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性烈性传染病。人类主要是通过染菌的鼠蚤叮咬，或经呼吸道而被感染。病死率极高，属国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。
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08检一 传染病学 鼠疫耶尔森菌亦称鼠疫杆菌，菌体含有内毒素，并能产生鼠毒素和一些有致病作用的抗原成分，有19种抗原，主要为FI抗原和与毒力有关的V、W抗原。内毒素为一种类脂多糖，其所致的病理变化主要是末梢血管损伤、肾血管损伤和肝脂肪变性。鼠毒素为一种可溶性蛋白质，所致的病理变化主要作用于末梢血管，导致血液浓缩和休克；肝出现脂肪变性和局部的出血坏死性病变。FI抗原为鼠疫耶尔森菌的包膜抗原，产生的相应抗体具有保护作用。V和W抗原均具有强力的抗吞噬作用，所有的毒力型鼠疫耶尔森菌都具有V和W抗原，不具有V和W抗原的菌株为无毒株。
传染源主要是鼠类和其他啮齿动物。肺鼠疫病人是人间鼠疫的重要传染源。旱獭和黄鼠是主要的储存宿主，是鼠间鼠疫的重要传染源。褐家鼠是次要储存宿主，但却是人间鼠疫的主要传染源。传播途径有3种，其一，鼠蚤叮咬是主要的传播途径，鼠蚤为传播媒介，一般情况下形成啮齿动物→ 蚤→ 啮齿动物或人的传播方式；其二是经皮肤传播，可因剥食患病啮齿类动物的皮、肉或直播接触病人的脓血或痰液经皮肤伤口感染；其三经呼吸道飞沫传播，肺鼠疫患者痰中鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成人与人之间的传播，造成人鼠疫的流行。人群对本病均易感，存在一定数量的隐性感染。病后可获持久免疫力。人间鼠疫多发生在夏秋季。
鼠疫的基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损伤和急性出血坏死性炎症。
临床上将鼠疫分为四型：腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫及其他类型鼠疫，各型各具其特征性表现。 病原学检查是确定本病最重要的依据，根据不同的临床类型分别取材行涂片检查、细菌培养或动物接种。近年来采用分子生物学的方法，主要有DNA探针和PCR方法检测细菌核酸，具有快速、敏感、特异的优点。
诊断根据流行病学资料、临床表现，对可疑病人均需病原学检查。
患者应进行严格隔离。治疗包括病原治疗、对症治疗及局部治疗。早期、联合、足量应用敏感的抗菌药物是降低死亡率的关键。通常选用下列抗菌素联合应用，庆大霉素、四环素、氯霉素及链霉素，也可选用三代头孢菌素，疗程7~10天。
预防包括管理传染源、切断传播途径及保护易感者。加强疫情报告，严格隔离病人，腺鼠疫隔离至淋巴结肿大完全消散后再观察7天；肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性；接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。保护易感者除加强个人防护外，可预防性服药（磺胺嘧啶或四环素）或预防接种。
二、复习题
㈠ 名词解释 1. 原发性肺鼠疫 2. 继发性肺鼠疫
㈡ 填空题
1. 鼠疫以鼠蚤为传播媒介，常流行于啮齿类动物，是典型的________传染病。
2. 人对鼠疫耶尔森菌普遍易感，但是病后可获得较_______的免疫力。
3. 根据临床表现，临床上将鼠疫分为四型即 _______ 、_______ 、_______ 及_______。 4. 腺鼠疫的好发部位依次为 _______、_______和 _______。
5. 人间鼠疫的主要传染源是 _______和_______ 。 ㈢ 选择题 1. A1型题
⑴ 鼠疫是主要通过下列哪种媒介传播的自然疫源性烈性传染病 A. 蜱 B. 鼠蚤 C. 蚊子 D. 虱子 E. 恙螨 ⑵ 哪一项不是鼠疫的传播途径 A. 鼠蚤叮咬 B. 经呼吸道飞沫传播 C. 输血 D. 直接接触病人的脓血或痰 E. 经皮肤粘膜破损处感染 ⑶ 鼠疫患者细菌学检查不包括 A. 涂片检查 B. 细菌培养 C. 噬菌体裂解试验 D. 皮肤试验 E. 动物接种 ⑷ 关于鼠疫的治疗哪项不合理
A. 严格隔离患者 B.早期应用抗菌药物 C. 肿大的淋巴结无需等待软化即可切开引流 D.烦躁者可给予镇静剂 E. 中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素 ⑸ 关于鼠疫的预防措施下列哪项不合理
A. 严格隔离病人 B. 腺鼠疫患者隔离至淋巴结肿大消散即可 C. 灭鼠、灭蚤 D. 接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天 E. 加强个人防护及可行疫苗接种 2.B型题
⑴ A. FI抗原 B. V、W抗原 C. 鼠毒素 D. K抗原 E. A抗原
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08检一 传染病学 ① 能使机体产生保护作用抗体的是 ② 所有的毒力型鼠疫耶尔森菌都具有
③ 与末梢血管损伤及肝出现脂肪变性和局部的出血坏死性病变有关的 ㈣ 问答题
1. 鼠疫的传播途径有哪些？
2. 简述鼠疫的临床类型及其主要表现。
三、参考答案及分析
㈠ 名词解释
1. 原发性肺鼠疫是指由呼吸道排出的鼠疫耶尔森菌通过飞沫传入他人体内，则引起原发性肺鼠疫。 2. 继发性肺鼠疫是指鼠疫耶尔森菌经血液循环进入肺组织而引起的肺鼠疫称为继发性肺鼠疫，多继发于腺鼠疫。 ㈡ 填空题
1．自然疫源性 2．持久 3.腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫、其他类型鼠疫 4.腹股沟淋巴结、腋下淋巴结、颈部淋巴结 5.褐家鼠、肺鼠疫病人 ㈢ 选择题 1. A1型题 ⑴ B
⑵ C试题分析：动物和人鼠疫的传播主要以鼠蚤为媒介,鼠蚤叮咬是主要的传播途径。少数可因直播接触病人的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或粘膜受染。肺鼠疫患者可借飞沫传播。一般不通过输血传播。 ⑶ D
⑷ C试题分析：腺鼠疫淋巴结切忌挤压，以防导致败血症发生，必须待淋巴结确已软化后方可切开引流。
⑸ B试题分析：腺鼠疫隔离至淋巴结肿大完全消散后再观察7天；肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。 2. B型题⑴ ①A ②B ③C ㈣ 问答题
1. 答案要点：鼠疫的传播途径有3种，①鼠蚤叮咬是主要的传播途径，鼠蚤为传播媒介，一般情况下形成啮齿动物→ 蚤→ 啮齿动物或人的传播方式；②经皮肤传播，可因剥食患病啮齿类动物的皮、肉或直播接触病人的脓血或痰液经皮肤伤口感染；③经呼吸道飞沫传播，肺鼠疫患者痰中鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成人与人之间的传播，并可引起人间鼠疫的流行。
2. 答案要点：临床上将鼠疫分为四型：腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫及其他类型鼠疫，各型各具其特征性表现。①腺鼠疫，最为常见，包括急性出血、坏死性淋巴结炎和严重的出血表现。主要表现为单侧淋巴结炎，好发部位依次为腹股沟淋巴结、腋下淋巴结和颈部淋巴结。局部淋巴结肿大疼痛，局部皮肤红肿，与周围组织粘连，同时常伴有全身中毒症状，寒战、高热、乏力、头痛及全身疼痛等。部分可发展为败血症或肺鼠疫；②肺鼠疫，较少见，可以是原发性，也可为继发于腺鼠疫患者。起病急骤，病情进展迅猛，有严重的全身中毒症状，寒战高热、出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀；肺部体征与病情严重程度极不一致，肺部可闻及散在湿啰音或轻微的胸膜摩擦音，也可无明显的肺部体征。常因心力衰竭，出血及休克而死亡；③败血症型鼠疫，又称鼠疫败血症，为最凶险的一型。多继发于肺鼠疫或腺鼠疫，也可以为原发性（少见）。主要表现为寒战高热、谵妄或昏迷，很快发生感染性休克、DIC及广泛的皮肤出血和坏死等。常于1-3天内死亡；④其他类型鼠疫，包括皮肤鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、脑膜型鼠疫、扁桃体鼠疫等，多为败血症型鼠疫基础上发生。
败血症
一、学习要点
㈠ 掌握败血症的定义
指病原体及其毒素侵入血流所引起的临床综合症，是一种严重的全身感染。 ㈡ 掌握全身炎症反应综合症与脓毒血症的关系
由微生物感染所引起的全身炎症反应综合症就是脓毒血症，故全身炎症反应综合症包含脓毒血症，也包括其他因素和急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等。 ㈢ 掌握败血症的主要临床表现
败血症的临床表现有 ①毒血症症状；②皮疹；③关节症状；④肝脾肿大；⑤迁徙性损害。 ㈣ 掌握败血症抗菌药物的应用原则
败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药物敏感性试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可采用两种有效抗菌药物的联合，静脉给药，剂量宜大，选用杀菌剂。疗程一般3周以上，或临床症状消失后继续用药7～10天。 ㈤ 熟悉败血症的常见病原菌
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08检一 传染病学 革兰阳性菌有葡萄球菌、肠球菌和链球菌等；革兰阴性细菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌属、假单胞菌属、阴钩肠杆菌及不动杆菌属等；厌氧菌败血症有脆弱类杆菌、梭状胞杆菌属及消化链状菌等；真菌有白色念珠菌、曲霉菌和隐球菌等。 ㈥ 熟悉败血症的病理变化
病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变性，水肿、坏死和脂肪变性。毛细血管损伤造成皮肤和粘膜瘀点和皮疹。病原菌引起的迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨和皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎等。单核－吞噬细胞增生活跃，肝脾均可肿大。 ㈦ 熟悉败血症常见鉴别诊断的病种
败血症应与变应性亚败血症、伤寒、粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、风湿热、深部淋巴瘤等疾病相鉴别。
二、复习题
㈠ 名词解释
1. 脓毒血症（sepsis）
2. 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）
3. 菌血症（bacteremia） ㈡ 填空题
1. 败血症的确诊依据为① ② 阳性。
2. 败血症有① ② ③ ④ ⑤ 等主要临床表现。
3. 败血症的病原学检查以血培养最为重要，应在 应用前及 、 时进行、并 送检，每次采血量新生儿和婴儿为 ml，年长儿和成人为 ml。 ㈢ 选择题 1. A1型题
⑴ 真菌败血症的病死率可达： A．30％～40％ B．15％～35％ C．小于10％ D．60％以上 E．80％以上 ⑵ 治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症宜选用以下哪一种抗菌药物： A．青霉素 B．庆大霉素 C．氧氟沙星 D．红霉素 E．万古霉素 ⑶ 铜绿假单胞菌败血症的病死率可达： A．30％～40％ B．15％～35％ C．小于10％ D．60％以上 E．80％以上 2. A2型题
⑴ 患者男性，21岁，3天前因田径运动摔倒引起左胫腓骨开放性骨折，当天进行内固定骨科手术。昨天下午起患者突然精神萎靡，体温35.8℃,心率126次/分，呼吸28次/分，外周血白细胞14.6×109/L，中性粒细胞0.87。本例患者的诊断为；
A．左胫腓骨开放性骨折术后并发菌血症 B．左胫腓骨开放性骨折术后并发脓毒血症
C．左胫腓骨开放性骨折术后并发心力衰竭 D．左胫腓骨开放性骨折术后并发全身炎症反应综合症 E．左胫腓骨开放性骨折术后并发呼吸衰竭
⑵ 慢性重型乙型肝炎患者经过70天使用血浆、白蛋白、凝血酶原复合物和多种抗菌药物等内科综合治疗抢救，病情无好转，近一周反复高热，5天前血培养分离到表皮葡萄球菌，3天前血培养分离到肺炎克雷伯杆菌。本例患者的诊断为：
A．慢性重型乙型肝炎并发革兰阳性菌败血症 B．慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性菌败血症 C．慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性、阳性菌败血症 D．慢性重型乙型肝炎并发革兰阴性、阳性菌败血症
E．慢性重型乙型肝炎并发表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌复数菌败血症 3. B型题 ⑴
A．替考拉宁 B．甲硝唑 C．氟康唑 D．亚胺培南 E．头孢他定 ① 耐甲氧西林表皮葡萄球菌败血症的病原治疗选用： ② 白色念珠菌败血症的病原治疗选用： ③ 铜绿假单胞菌败血症的病原治疗选用： ④ 脆弱类杆菌败血症的病原治疗选用： ⑵
A．革兰阴性杆菌败血症 B．金黄色葡萄球菌败血症 C．表皮葡萄球菌败血症 D．变应性亚败血症 E．厌氧菌败血症
① 双峰热，相对缓脉多见，部分患者可体温不升，大约40％患者发生感染性休克，常见于： ② 急性起病，寒战高热，皮疹为多形性，弥漫性瘀点间有脓疱疹，常见于：
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