中国邮政集团公司陕西省分公司
人部函〔2016〕128号
关于做好2017年度重大疾病、补充医疗和
意外伤害保险参保管理工作的通知
各市邮政分公司、省分公司直属各单位：
省分公司2015年底建立全省邮政企业职工重大疾病、补充医疗和意外伤害保险福利保障制度，统一购买商业性团体健康保险产品，以保险分摊风险的方式为患病或遭遇意外伤害职工支付一定数额经济补偿，及时帮助职工解决实际生活困难，有效发挥了企业健康福利保障的作用。
2017年省分公司将进一步提高三项福利性保险保障水平、加强参保理赔服务管理，现就做好各项管理工作通知如下：
一、参保范围
（一）参保单位覆盖全省邮政各市分公司、省分公司机关及直属各单位。
（二）参保人员范围
1.在职合同制员工（含内退人员）、正式退休人员（不
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含离休人员）。
2.劳务工（含备案劳务承揽人员）由所在派遣公司或劳务承揽公司与用人各单位签订代办参保协议，再由各单位按参保人员申报缴费。
3.职工家属仅限配偶，年龄不超过50周岁。 4.在一个保险期限内，单位可按月办理参保职工增减变动、调增（减）参保费用。职工家属从2017年1月起参保，保险期内不能按月增减变动。
二、参保项目保障责任及保费
2017年参保项目主要分为重大疾病保险、补充医疗保险和意外伤害保险三大项目，其中住院医疗、意外伤害保险还有细分子项目。参保保障责任及保费简要说明如下：
（一）重大疾病保险：参保人员在参保期内首次患35种重大疾病（见附表），一经确诊即按保险金额20万元赔付，人均保费是184元；家属按10万元赔付，人均保费是92元。
（二）补充医疗保险分3个子项目，具体包括： 1.住院医疗：参保人员住院费用先通过基本医疗保险结算后，个人负担的费用（不含自费和部分自付）可申报报销，经保险公司审核后按80%比例进行报销。
既往病症和新增患病症造成住院费用，统一均按80%比例报销，不再区分报销水平，保障金额最高不超过2万元，人均保费是200元；参保家属因既往症住院，报销比例为50%，家属保障金额最高不超过1万元，人均保费是100元。
2.附加住院津贴：按住院实际天数核算住院津贴。人均
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保费统一是104元。职工家属不参保。
在职合同制员工（含内退人员）住院津贴标准是100元/天，癌症再加100元/天；其他人员住院津贴标准是50元/天，癌症再加50元/天。
在职人员住院天数总累计不超过180天、退休人员住院津贴总累计不超过90天。
3.普通疾病身故：因普通疾病或猝死造成死亡，理赔一次性支付最高保障金额10万元，人均保费60元。退休人员、职工家属不参保。
（三）意外伤害保险
意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀及自伤均不属于意外伤害。意外伤害保险分3个子项目，具体包括：
1.一般意外伤害保险：因遭受意外伤害事故，导致身故或身残，最高赔付金额10万元，人均保费27元。
2.交通工具意外伤害保险：因乘坐汽车、列车（含火车、地铁、轻轨等公共轨道交通工具）、轮船（含轮渡）、民航飞机等遭受意外伤害事故，导致身故或身残的，最高赔付金额10万元或20万元（飞机赔付最高限额），人均保费是5.6元。
3.意外伤害医疗保障：因意外伤害事故去医院等医疗机构治疗产生费用（含门诊），扣除免赔额100元，其余部分按100%比例报销，最高报销金额10000元。人均保费是42
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元。
上述保险涉及理赔时，由保险公司按照保监局审核的具体保险条款受理并确定赔付金额。本文简要说明保障责任，仅限参保工作通知使用。
三、参保期限
参保期限是2017年1月1日—12月31日，理赔受理期限可再延后不超过6个月，如有特殊情况可与保险公司酌情商议。
四、参保业务管理 （一）组织管理
1.省分公司人力资源部社保中心负责与中邮人寿保险陕西分公司协商拟定参保协议，制定参保缴费管理办法，组织参保宣贯，办理集中报审和缴费总体核算管理，负责向集团公司社保中心提供报表及信息反馈。
2.各市分公司人力资源部、省分公司直属各单位办公室负责本单位参保宣贯、业务报审和缴费划转、理赔预约登记和安排保险公司上门收单等售后服务工作。
（二）缴费管理
1.各单位2016年11月底前采集上报各类人员参保信息。
2.省分公司汇总全部参保人员信息，预算2017年首次参保总费用。
人均参保费用标准是：在职合同工（含内退人员）人均总保费是622.6元，劳务工（含劳务承揽人员）人均总保费
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是430.60元，退休人员人均总保费是378.60元，职工家属人均总保费是366.60元。
3.省分公司与中邮人寿陕西分公司核实参保人数、保险费用等，签订正式参保协议后，在2016年12月中旬一次性缴纳全部保险费用，各单位财务分摊列账。
补充医疗保险费用可享受所得税前扣除，即不超过职工工资总额5％标准内的部分，超过部分不予扣除。意外伤害保险不享受所得税前扣除。
4.保险费用统一由单位支付，个人不缴纳。职工家属保费通过职工工资代扣，在税后工资中扣除，不得税前抵扣。
5.2017年参保期间，按月核算参保人员增减变动，省分公司汇总提交保险公司，保险公司核算保费增减变动金额，按季度结算收（退）缴保费。
6.保险理赔支付个人费用时，由中邮人寿保险公司直接向个人支付，不再通过单位划转支付。
（三）理赔服务
1.在2017年1月—12月参保期间，参保人员发生住院医疗、意外伤害等情况，及时向所在单位人力资源部门（直属单位办公室）电话预约理赔登记。
2.各单位按月将预约登记情况发送保险公司，确定上门收单时间，可采取定期或提前约定上门收单2种形式。
3.各单位负责协助保险公司，提前通知预约登记理赔职工按约定时间提交资料、提供理赔服务场地及办公用具等、对理赔审核情况及时登记备案等。
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