三级综合医院评审标准实施细则
（2011 年版） 第二章医院服务
评审标准 二、门诊流程管理
评审要点 2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【Ｃ】 1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2．有门诊管理制度并落实。 2．2．1．1 3．有各种便民措施。 优化门诊布局结构，完善门4．有缩短患者等候时间的措施。 诊管理制度，落实便民措5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 施，减少就医等待，改善患【Ｂ】符合“Ｃ”，并 者就医体验，有急危重症患1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 者优先处置的制度与程序。 2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3．切实落实急危重症患者优先处置制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 八、就诊环境管理 2．8．3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【Ｃ】 2．8．3．1 1/ 9
就诊、住院的环境清洁、舒1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 适、安全。 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 八、就诊环境管理 评审要点 评审标准 2．8．4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 2．8．4．1 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保护患者的隐私设施和管理措施。 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 八、后勤保障管理
评审要点 评审标准 6．8．1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 【Ｃ】 6．8．1．1 2/ 9
1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者、员工对服务工作满意度高。 6．8．2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 【Ｃ】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 6．8．2．1 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 水、电、气等后勤保障满足4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 医院运行需要。严格控制与【Ｂ】符合“Ｃ”，并 降低能源消耗，有具体可行有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 的措施与控制指标。（★） 1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3．节能降耗工作有成效。 【Ｃ】 1．物流系统完善，有专职部门负责。 6．8．2．2 2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 有完善的物流供应系统，物【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 2．有物资下送科室相关制度并严格执行。 资供应满足医院需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 6．8．3 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 【Ｃ】 1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 6．8．3．1 2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 有专职部门或专人负责医3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 院膳食服务，并建立健全各【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 3/ 9
项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 八、后勤保障管理 评审标准 评审要点 【Ｃ】 1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。 6．8．3．2 2．有食品留样相关制度。 食品原料采购、仓储和食3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 品加工规范，符合卫生管1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 2．有监管评价及相关记录。 理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监管情况改进食品卫生管理。 【Ｃ】 1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 6．8．3．3 有突发食品安全事件应急预案。 持续改进措施得到落实。 6．8．4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6．8．4．1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 【Ｃ】 1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。 3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 4/ 9
有根据监管情况的改进措施并得到落实。 【Ｃ】 6．8．4．2 工作人员的安全防护符合规定。 1．有安全防护规定。 2．工作人员经过相关培训合格。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有安全防护的监管和完整的监管资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 【Ｃ】 1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门依据相关标准和规范进行监管。 6．8．4．3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2．无环保安全事故。 八、后勤保障管理
评审要点 评审标准 6．8．5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 【Ｃ】 1．安全保卫组织健全。 6．8．5．1 2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。 安全保卫组织健全，制度完3．保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。 4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 善；保卫科人员配备结构合【Ｂ】符合“Ｃ”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 理，岗位职责明确。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 【Ｃ】 6．8．5．2 5/ 9