富县创建省级文明县城测评调查问卷
（问卷样本）
县城名称：______ 发放日期：______ 问卷编号：______ 居民朋友，您好！
我县正在创建省级文明县城，现进行文明县城测评的问卷调查。您的意见将对我县省级文明县城创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！
【注意事项】
①请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；
②所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。
为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”）以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：
您的性别：□男 □女 您的年龄：□16～35岁 □36～55岁 □56岁以上 您是：□本县居民 □外地户籍在本县工作 □外地临时来此地
您的职业□党政机关人 □事业单位人员 □军事武警人 □企业单位人 □专业技术人员□进城务工人员 □下岗失业人员 □离退休人员 □在校学生□其他（请注明______）
我们保证您的个人信息只用于本次全县文明县城测评，且不被泄露或不正当地使用。
一、对居民素质和社会风尚的评价 1、您对近年来本县评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗
2、近年来，本县开展了多种形式的宣传道德模范的活动，您知道吗？
3、您对近年来本县评选出的道德模范的看法 A、值得崇尚表彰 B、值得崇尚但不值得学习 C、不值得学习宣传 D、不清楚 4、近年来，您是否参加过单位或社区组织的种植、认养、保护花草树木等爱绿、护绿活动 A、经常参加 B有时参加 C、没有参加 D、想参加但没人组织
5、近年来，本县各社区开展了形式多样的科教、文体、法律、卫生进社区活动，您是否知道 A、知道 B、知道一些 C、不知道 6、您每周参加文体活动的情况
A、经常参加(每周不少于三次，每次1小时左右) B、有时参加 C、不参加 7、近年来，您是否参加过本县或单位、社区组织的以下活动：
项 目 8、近年来，本县利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗 A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 济和低碳生活”等方面的宣传教育活动吗 A、经常开展 B、偶尔开展 C没有开 D不清楚 效果如何
A、好 B、较好 C、不好 D、不清楚 11、当别人遇到危险需要帮助时，您会 A、直接给予帮助 B寻求其他帮助（如打110等） C、如有他人帮助，我会协助 D、不采取任何行动 12、对于捐献骨髓等公益行为，您的态度是 A、积极支持 B、支持 C、不支持 D、无所谓 13、您对志愿服务活动的态度是
A、支持并积极参与 B、支持但很少参与 C、理解但不参与 D、不支持 14、近年来本县开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为
A、有效 B、偶尔有效 C、无效 D、不清楚 15、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助 A、会 B、偶尔会 C、不会 D、不清楚
在您单位同事或上下级之间是否有交流和沟通经常 有时 没有 想参加， 16、
参加 参加 参加 但没人组织 的机会
A、经常有 B、偶尔有 C、没有 D、不清楚 17、您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是每个居民都必须遵循的_________
A、社会公德 B、职业道德 C、家庭美德 18、您所在的社区开展过安全用药宣传活动吗 A、经常开展 B、偶尔开展 C没有开展过 D不清楚
A、非常了解 B了解一些 C、不了解 D、不关心 9、近年来，您所在的单位或社区开展过“低碳经
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 10、您认为本县宣传和践行社会主义荣辱观的实际
法制宣传教育活动 以诚信为主题的教 育实践活动 “全民阅读”活动 倡导社会公德、职业道 德、家庭美德、个人品德等教育实践活动
19、您所在的社区开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗
A、经常开展 B、偶尔开 C、没有开展过 D不清楚 20、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与 A、都能参与 B、多数人能参与 C、少数人能参与 D、不清楚
二、对政府职能部门“窗口”行业服务质量的评价 21、您在本县乘坐公交车出行方便吗
A、很方便 B、较方便 C、不方便 D、不清楚 22、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗
A、满意 B、基本满 C、不满意 D、不清楚 23、在本县目前的治安条件下，您觉得安全吗 A、安全 B、较安全 C、不安全 D、不清楚 24、您如何评价县政府及本县相关部门的工作 项目 服务态度 办事效率 联系群众 满意 基本满意 不满意 不清楚 31、您是否听说或参加过本县开展的公益性文化活动
A、经常参加 B、偶尔参加 C、听说但未参加过 D、从未听说过 32、您对本县的义务教育工作满意吗
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚 33、您能较方便地买到外地生产的食品、日用品吗 A、方便 B、比较方便 C、不方便 D、不清楚 34、您在本县的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗
A、经常买到 B、偶尔买到 C、从未买到 D不清楚 35、您所居住的社区是否遇到或听说过有人兜售具有疾病预防、治疗功效的“健康产品” A、听说并遇到过 B、听说但未遇到过 C、未听说也未遇到过 D、不清楚 36、您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：
A、满意 B、基本满意 C不满意 D、很不满意 三、对县城形象的评价
37、本县正在创建文明县城，您认为
A、很有必要 B、有必要 C、没有必要 D、无所谓 38、您知道本县“县城精神”的内容吗 A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 39、您对本县未成年人的成长环境满意吗 A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚 40、您认为本县的社会人际关系和谐吗
25、您是否知道社区遇到重大事务时要通过召开听证会、评议会或议事会进行决策
A、知道 B、知道一些 C不知道 D不关心 26、您对本县政府所承诺的“实事工程”完成情况满意吗
A满意 B、基本满意 C、不清楚 D、不满意 27、您对本县政府开展的反腐倡廉工作满意吗
A、和谐 B、比较和谐 C、不和谐 D、不清楚 41、您对本县的县城环境满意吗
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
28、您对本县居民反映创建问题的渠道，以及居民42、您对本县近年来聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不所关心问题的处理、反馈情况满意吗 良现象的评价
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清 A、没有 B、比较严重 C、不严重 D、不清楚 29、您对本县政府提供的下列公共文化服务满意吗 43、您对本县未来5年的发展有信心吗
A、有信心 B比较有信心 C、没有信心 D、不清楚
项 目 满意 基本满意 不满意 不清楚 44、您是否同意本县申报参评省级文明县城
A、同意 B、不同意
公共图书借阅
公益性文艺演出 公益性群众文化 活动场所 30、您对本县政府部门及时处置自然灾害、疾病传染、食品中毒等突发公共安全事件的能力满意吗 A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚