第四十七章 脑脊髓被膜、脑脊液及脑血管
?问题引入：?
1.为什么有的脑病可通过腰椎穿刺进行检查呢？
2.为什么有的人太激动或突然用力的时候会发生脑血管破裂呢？ 3.颅腔内的空间是有限的，那么颅腔内的压强又是如何调节的呢？
?学习目标：?
1.掌握脑和脊髓被膜的组成及其形成的腔隙。 2.熟悉硬脑膜窦的组成。
3.掌握脑室的数量、位置、组成及脑脊液的产生及循环途径。 4.熟悉脑的动脉，了解脑的静脉及脊髓的血管。
?理论基础：?
一、脑和脊髓的被膜
脑和脊髓的外面包有三层被膜。由外向内依次是硬膜、蛛网膜和软膜。这些被膜对脑和脊髓有支持和保护作用。
黄韧带蛛网膜下隙软脊膜硬膜外隙硬膜下隙硬脊膜蛛网膜后根前根脊神经后纵韧带
图6-54 脊髓的被膜及其周围的关系
（一）硬膜
硬膜是一层厚而坚韧的结缔组织膜。包括硬脊膜和硬脑膜两部分，分别位于脊髓和脑的周围。
1.硬脊膜 呈管状包绕脊髓和脊神经根，自椎间孔处变薄延续为脊神经的外膜，硬脊膜的上端紧附于枕骨大孔的周缘，并与硬脑膜相续。下端自第2骶椎以下包裹终丝，末端附于尾骨的背面。硬脊膜与椎管内面骨膜之间的腔隙，称硬膜外隙，也称硬膜外腔（图6-54）。隙内除有脊神经根通过外，还含有淋巴管、静脉丛及大量的脂肪。硬膜外隙不与
1
颅内相通，略呈负压。硬脊膜外麻醉就是将麻醉药注入此隙，以阻断神经根的传导。 2.硬脑膜 坚厚而光泽，与硬脊膜相比，有以下特点：
（1）硬脑膜由两层构成，两层之间有硬脑膜的神经和血管（图6-55）。硬脑膜的外层即颅骨内面的骨膜。因此，硬脑膜的外面无硬膜外隙。在不同部位，硬膜与颅骨内面的连接不同。它与颅盖的连接较疏松，与颅底的连接则十分紧密。因而颅底骨折时，易连同硬脑膜及深面的蛛网膜一起撕裂，引起脑脊液外漏。颅顶外伤时，则易形成硬膜外血肿。
（2）硬脑膜在某些部位，内层折叠形成不同形态的板状结构，伸入大脑的某些裂隙①大脑镰 形似镰刀，伸入大脑纵裂内。
②小脑幕 伸入大脑横裂内。其前缘游离，呈一弧形切迹，称小脑幕切迹。海马旁回内，其中重要的有大脑镰和小脑幕。
及钩恰在切迹上方的两侧，当颅内压突然升高时，有可能嵌入此切迹内，称为小脑幕切迹疝，压迫大脑脚和动眼神经。
（3）硬脑膜在某些部位，两层未愈合，形成含有静脉血的腔隙，这些腔隙称硬脑膜窦（图6-55）。硬脑膜窦和一般的血管不同，其特点是无瓣膜和平滑肌，不能收缩，故损伤时出血较多。
导静脉上矢状窦大脑镰直窦横窦窦汇小脑幕下矢状窦乙状窦海绵窦垂体眼静脉面静脉
图6-55 硬脑膜及硬脑膜窦
主要的硬脑膜窦有：
①上矢状窦 位于大脑镰的上缘。 ②下矢状窦 位于大脑镰的下缘。
③横窦和乙状窦 横窦位于小脑幕的后缘（横窦沟内），其外侧端向前续乙状窦（位④直窦 位于大脑镰和小脑幕相接处。 ⑤窦汇 位于横窦、上矢状窦和直窦连接处。
⑥海绵窦 位于蝶骨体的两侧，内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、展神经及三叉
2
于乙状窦沟内），乙状窦向前下经颈静脉孔，续接颈内静脉。
神经的分支眼神经通过。因此海绵窦的病变，可影响上述结构。
硬脑膜窦借贯穿颅骨的导静脉与颅外静脉相通。此外，海绵窦向前经眼静脉与面静脉相交通。因此，颅外感染，有可能经上述途径蔓延到颅内。上述各窦的血液注流关系及与颅外静脉的交通途径如图6-55。
记忆歌诀：硬脑膜窦血液流注关系 上矢下矢直窦汇，横窦乙窦接颈内 眼归海绵注横乙，上矢导静可来回 （二）蛛网膜
蛛网膜薄而透明，缺乏神经和血管。蛛网膜与软膜之间的间隙，称蛛网膜下隙，也称蛛网膜下腔。隙内有脑脊液。蛛网膜下隙的某些部分较宽大，称蛛网膜下池。
蛛网膜粒硬脑膜上矢状窦蛛网膜蛛网膜下隙软脑膜大脑镰
图6-56 脑的被膜
较大的蛛网膜下隙有小脑延髓池和终池。小脑延髓池位于小脑和延髓之间，终池位于脊髓圆锥下端与第2骶椎平面之间。终池内有马尾、终丝和脑脊液，临床抽取脑脊液时，常在此处进行穿刺。
蛛网膜在上矢状窦的两侧形成许多细小的突起，突入上矢状窦，称蛛网膜粒（图6-56）。脑脊液通过蛛网膜粒渗入上矢状窦，进入血液。 （三）软膜
软膜薄而透明，富含血管，分为软脊膜和软脑膜，分别紧贴脊髓和脑的表面，并深入其沟、裂。软脊膜自脊髓圆锥以下形成终丝。
软脑膜的血管，在脑室的某些部位反复分支，形成毛细血管丛。这些毛细血管丛与覆盖在它表面的软脑膜和室管膜上皮（是衬于脑室和脊髓中央管壁的一层上皮）共同突入脑室，形成脉络丛。脉络丛能产生脑脊液。
记忆歌诀：脑脊髓被膜概况 脑脊被膜硬蛛软，硬膜外隙邻椎管 脊神经根穿外隙，硬膜外麻根阻断 蛛膜下隙脑脊液，室来窦去液循环
3
二、脑室和脑脊液循环 （一）脑室
脑内的腔隙，称脑室。脑室有四个，包括侧脑室（2个）、第三脑室（1个）和第四脑室（1个）。
侧脑室第三脑室中脑水管第四脑室侧脑室脉络丛第三脑室中脑水管第四脑室图6-57 脑室的位置及通连关系
室间孔
1.侧脑室 为大脑半球内的腔隙，左右各一，分别位于左、右大脑半球内。按所在部位由四部分组成，即中央部位于顶叶内，前角伸向额叶，后角伸向枕叶，下角伸向颞叶。两侧前角各借室间孔与第三脑室相通。
2.第三脑室 是位于间脑内的矢状裂隙，借中脑水管通第四脑室。
3.第四脑室 位于延髓、脑桥与小脑之间，向下通脊髓中央管；向背侧经正中孔和外侧孔与蛛网膜下隙相通（图6-57，图6-58，图6-59）。
所有脑室内均含有脉络丛，所有脉络丛均能产生脑脊液。 （二）脑脊液及其循环
脑脊液是一种无色透明的液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量约为150ml。脑脊液主要由脉络丛产生，循环和回流处于平衡状态。脑脊液的循环途径如下：侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔入第三脑室，汇合第三脑室产生的脑脊液，经中脑水管入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液，经第四脑室正中孔和外侧孔流入蛛网膜下隙，在脊髓和脑蛛网膜下隙循环后，经蛛网膜粒渗入上矢状窦汇入血流（图6-59）。脑脊液循环发生障碍时，可引起脑积水和颅内压增高。
记忆歌诀：脑脊液循环 脉络丛生液入室，侧三四室入小池 蛛膜下隙环脑脊，借蛛膜粒回上矢
4
上丘下丘滑车神经小脑上脚小脑中脚小脑下脚第四脑室外侧孔薄束结节第四脑室脉络丛上（前）髓帆第四脑室正中孔楔束结节
图6-58 第四脑室
硬脑膜窦蛛网膜粒侧脑室第三脑室中脑水管第四脑室蛛网膜下隙
图6-59 脑脊液循环途径
脑脊液具有缓冲、保护、运输代谢产物和维持颅内压的作用。正常脑脊液化学成分和细胞数恒定。临床上检查脑脊液，可协助颅内疾病的诊断。
5