名 称 主要消防器材配置 1 2 3 4 5 6 7 8 9 型号、规格 数 量 备 注 提供的验收资料清单 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 建设单位法人代表或负责人签字： 年 月 日 （建设单位盖章） 年 月 日 21
编号：
危险化学品经营单位建设项目
安全验收意见书
豫安危化验收字[ ]第 号
建设单位： 项目名称： 评价单位： 填报日期 年 月 日
河南省安全生产监督管理局 制
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危险化学品经营单位安全验收意见书
一、项目基本情况 建设单位 项目名称 项目地址 法定代表人 电 话 邮 编 总 投 资 (万元) 建设项目 新建 □ 改建 □ 扩建□ 类别 建设项目概况 设计单位 设计质资 施工单位 施工资质 监理单位 评价单位 监理资质 评价质资 23
二、施工中安全措施落实情况 周边情况及安全距离 内部设施安全距离 主要安全设施情况 安全管理措施落实情况 24
三、 验 收 意 见 验收人员（可另附名单）：
年 月 日： 四、安全生产监督管理部门意见 （盖章） 日 期：
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五、验收人员名单 姓 名组长 所学专业 所属单位 职称(职务) 从事专业 （签名） 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 职称(职务) 成员 所学专业 所属单位从事专业 （签名） 职称(职务) 成员 所学专业 所属单位 从事专业 从事专业 从事专业 从事专业 （签名） 职称(职务)成员 所学专业 所属单位 （签名） 职称(职务)成员 所学专业 所属单位 （签名） 职称(职务)成员 所学专业 所属单位 （签名）
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