排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 年 月边界噪声排放情况
6.昼间噪声排放（ 时-- 时） 1.测点名称 2测点位置 3.对应噪声源及编号 4.噪声源性质 5.功能区类别 7.执行 标准Leq dB(A) 8.等效声级dB(A) 9.超标分贝数 11.夜间噪声排放（ 时-- 时） 13.等效声级 dB(A) 14.峰15.超标值声级分贝数 dB(A) 16.超标天数 17.边界超标长度是否超过100米 10.12.执行超标标准Leq 天数 dB(A) ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ 18.变更原因
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报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
国家环境保护总局 制