色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度（B，I）。4. 癌前病变描述的重点内容（1）肝细胞癌癌前病变的主要类型：a. 肝细胞异型增生：①大细胞改变：肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；②小细胞改变：肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；b. 异型增生灶：多由小细胞改变构成的直径≤1.0 mm 病灶；c. 低度异型增生结节 (LGDN)：以大细胞该变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；d. 高度异型增生结节 (HGDN)：以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；e. 肝细胞腺瘤 (HCA)：WHO 将 HCA 分为 HNFla 失活型、B -catenin 活化型、炎症型和未分类型等 4 种亚型，其中 B -catenin 活化型 HCA 的癌变风险增加。（2）肝内胆管癌癌前病变的主要类型：a. 胆管上皮内瘤变 (BilIN)：根据胆管上皮的异型程度，可分为 BilIN-l（低级别）、BilIN-2（中级别）和 BilIN-3（高级别或原位癌）；b. 胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长的管状 - 乳头状肿瘤，可伴有不同级别的 BilIN；c. 其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，须结合 BilIN 程度考虑。建议 7：对 HGDN 与高分化 SHCC 的鉴别诊断十分重要，后者可不同程度地表现出细胞的核 / 质比和排列密度增加、小梁间
隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、CD34 染色显示微血管密度增高、Ki-67 表达增加、p53 和 GPC-3 阳性表达，以及网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点，应在与 HGDN 鉴别的基础上做出诊断。5. 微血管侵犯的病理诊断微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。MVI 多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管），这与门静脉血流动力学紊乱，成为肝癌主要的出瘤血管有关。肝静脉分支作为肝癌次要的出瘤血管也可发生 MVI，当两者不易区分时诊断 MVI 即可。偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支，应单独另报 [31-33] 区分脉管的性质可选用 CD34（血管内皮）、SMA（血管壁平滑肌层）、弹力纤维（微小血管壁弹力纤维层）以及 D2-40（淋巴管内皮）染色等。有研究显示，MVI 癌细胞数量≥50 个与肝癌患者的预后密切相关，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞（<50 个），应在病理报告中另行说明，此类 MVI 被视为低度复发风险。MVI 是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。文献资料显示，肝癌 MVI 的发生率为 15%-57. 1% 不等，这种差异可能与标本取材和诊断标准的不同有关。临床研究表明，MVI 与肝癌患者的不良预后，包括复发风险增加和远期生存率降低密切相关，即使≤3 cm
SHCC 也是如此。建议 8：MVI 是肝癌患者预后的重要预测指标（A，I），应将全部组织切片内的 MVI 进行计数，并根据 MVI 的数量和分布情况进行风险分级。MO：未发现 MVI；M1（低危组）：≤5 个 MVI，且发生于近癌旁肝组织区域 (≤1 cm)；M2（高危组）：>5 个 MVI，或 MVI 发生于远癌旁肝组织区域（>1 cm； B，I）。6. 卫星结节的病理诊断卫星结节（子灶）主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相似。卫星结节起源于 MVI，当两者在组织学上不易区分时可诊断为卫星结节。建议 9：卫星结节的病理诊断应包括：（1）卫星结节的数量；（2）卫星结节的分布范围；（3）远癌旁肝组织内出现的癌结节（包括多结节性肝癌）既可能是肝内转移灶，也可能是多中心起源的新生肿瘤，需要时可做分子克隆检测以明确癌灶的来源（B，I）。7. 肝穿刺活检组织的处理对肝脏占位性病变通常采用 16G 穿刺针，于肿瘤及肿瘤旁肝组织交界处穿刺 1 条，或于肿瘤和肿瘤旁肝组织各穿刺 1 条，以便相互对照做出正确诊断；评估慢性病毒性肝炎的穿刺组织则需略长，经 10% 中性缓冲福尔马林固定后长度宜在 1.5 cm 左右，固定时间 1-2 h，并保持组织完整无断裂，在每张玻片上放置≥6 张间隔性连续组织切片，以综合评估各组织切片的病损程度。免疫病理诊断1. 常用诊断标志物（1）肝细胞癌：a. 肝细胞抗原（Hep
Par-l，肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；b. 磷脂酰肌醇蛋白聚糖．3（GPC-3）；c. CD34（标记肿瘤新生血管）；d. 多克隆性癌胚抗原（pCEA，肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；e. CD10（肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；f. 精氨酸酶一 1（arginase 一 1，肝细胞特异性，不能区别肝细胞性肿瘤的性质）；g. 热休克蛋白 70(HSP70)；h. 谷氨酰胺合成酶 (GS)；i. 甲胎蛋白 (AFP)。（2） 肝内胆管癌：a. 细胞角蛋白 CK19、CK7；b. 黏蛋白一 1（MUC-1）。（3）双表型肝细胞癌：是肝细胞癌的一种特殊亚型，表现为形态学上典型的肝细胞癌可同时显著表达肝细胞癌和胆管癌的标志物，因具有双重表型特征而侵袭性更强，只能通过免疫组化检查才能做出亚型诊断。2. 生物学特性标志物建议 10：现有肝癌标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不足，须合理组合、客观评估，有时还需与其他组织特异性标志物联合使用。其主要目的是：（1）肝细胞性良、恶性肿瘤之间的鉴别；（2）肝细胞癌与肝内胆管癌以及肝脏其他特殊类型肿瘤之间的鉴别；（3）原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别（B，I）。建议 11: CD34 免疫组化染色并不直接标记肝脏实质细胞，但可显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度和分布特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，有助于鉴别诊断（B，I）。分子病理诊
断肝癌分子分型是肝癌分子病理学研究发展的方向和趋势，目前文献中时有报道肝癌分子分型和分子预测标志物的检测方案 [48]，但其临床实际意义尚有待多中心和大样本的验证。肝癌药物分子靶点检测的临床应用仍处于研究和开发之中，但一些临床试验结果的进一步验证值得期待。肝癌术后复发是严重制约肝癌远期疗效的瓶颈之一。肝癌克隆起源理论认为，肝癌存在单中心（单克隆性）和多中心（多克隆性）两种起源模式。理论上讲，单中心性复发性肝癌来自首次切除肝癌的残留癌细胞，更适合介入和靶向药物等综合治疗，而多中心性复发性肝癌在本质上属于新生肿瘤，更适合再次手术切除或肝移植；由于体内残留癌细胞具有长期“休眠”的生物学特性，即使是临床远期复发（术后 >2 年）的肝癌仍有可能是单中心性复发。此外，也有学者提出了肝癌复发方式的组织学判断标准，但还需要分子克隆检测的验证。建议 12：多结节性肝癌和复发性肝癌的克隆起源方式是临床制订个体化治疗方案和提高远期疗效的重要关切。为此，采用分子克隆检测的方法评估这类肝癌的克隆起源方式，可为临床制订个体化治疗方案提供客观的参考依据（B，I）。病理诊断报告肝癌病理诊断报告应突出肝脏专科病理特点，注重回应临床对了解肝癌术后复发病理危险因素的关切。肝癌病理诊断报告一般由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、其他特殊检查结果、典型病理照片以及病理