红细胞检查
再生障碍性贫血 （AA）
定义：为一组理、化、生物及某些不明因素造成骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，引起外周全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
发病机制：1.造血干细胞缺陷：增殖、分化或成熟障碍。(种子）
2.造血微环境缺陷：包括骨髓基质细胞、微循环及神经体液调节因子等缺陷。（土壤） 3.免疫机制异常：与T细胞介导免疫抑制有关。（虫子）与活化毒性T细胞和造血负调控因子增高有关。（TH/TS，NK-IL2-IF）
急性再障：起病急，进展迅速，病程短。贫血呈进行型，常出血部位广泛、严重并常有内脏出血，又称重型再障-Ⅰ型.
慢性再障：起病缓慢，进展较缓慢平稳，病程较长，一般4年以上，可达十余年。以贫血为主，出血和感染较，又称轻型再障。若病情恶化转为重型再障，称为重型再障-Ⅱ型 骨髓象
急性再障：1）多部位穿刺骨髓增生程度减低，脂肪滴增多，有核细胞显著减少，红系、粒系增生明显下降。巨核细胞显著减少或缺如。2）非造血细胞明显增多（>50%）;有非造血细胞团（再障骨髓小粒）。
慢性再障：骨髓中有散在增生灶，需多部位穿刺或骨髓活检才可诊断。
1）骨髓增生减低，“三系”减少，幼红细胞减少。2）非造血细胞比例增加，非造血细胞团以脂肪细胞多见。3）灶性增生，红细胞可代偿性增生，以炭核样晚幼红细胞为主；粒系减少，主要是晚幼粒和成熟粒细胞。4）巨核细胞减少为特征。 血象：
1.全血细胞减少、网织红细 胞明显减少 。RBC、Hb严重下降且呈平行性；属正细胞正色素性贫血，少数可为大细胞性，细胞大小不等。
2.白细胞减少，以中性粒细胞减少为明显，可出现多分叶核粒细胞。
3.血小板减少、体积小、突起和颗粒少，功能低下；淋巴细胞比例相对增多，大部分为小淋巴细胞。
4.急性再障Ret一般<1%或<15×109/L；中性粒细胞<0.5×109/L；Plt <20×109/L。慢性再障较高些。
细胞化学染色
（1）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）明显增高，随病情改善下降，为诊断、疗效观察、估计病情的指标。可与PNH（ NAP下降） 鉴别。 （2）骨髓铁染色 ++~+++，ST增高，sTfR减少。
骨髓活检：比骨髓涂片更有诊断价值。造血组织急剧减少，造血细胞增生极度减退；巨核细胞显著减少。非造血细胞比例增加。间质出血、水肿、可液性坏死。 慢性AA与急性AA区别
1. 髂骨穿刺多呈增生减低，但可呈灶性造血，呈增生活跃。
2. 增生不良部分则类似急性AA，但非造血细胞增高不及急性明显。
3. 增生良好部位粒细胞正常或低于正常，红系细胞可增高，但巨核细胞始终下降，此可与增生性贫血或MDS鉴别。
如何鉴别再生障碍性贫血和PNH？ AA：（1）血象：1.全血细胞减少、网织红细 胞明显减少 。 RBC、Hb严重下降且呈平行性；属正细胞正色素性贫血，少数可为大细胞性，细胞大小不等。2.白细胞减少，以中性粒细胞减少为明显，可出现多分叶核粒细胞。3.血小板减少、体积小、突起和颗粒少，功能低下；淋巴细胞比例相对增多，大部分为小淋巴细胞。4.急性再障Ret一般<1%或<15×109/L；
中性粒细胞<0.5×109/L；Plt <20×109/L。慢性再障较高些。
（2）骨髓象：多部位穿刺骨髓增生程度减低，脂肪滴增多，有核细胞显著减少，红系、粒系增生明显下降。巨核细胞显著减少或缺如。2）非造血细胞明显增多（>50%）;有非造血细胞团（再障骨髓小粒）。 PNH：（1）出血较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高（2）血象 可全血细胞减少，有溶贫的共同表现。为大细胞正色素性或低色素性贫血，网织红细胞增多，可见有核红细胞和红细胞碎片；白细胞和血小板多减少，半数病例全血细胞减少。（3）骨髓象 半数以上三系增生活跃，以红系为主。可随病情变化不一（可增生减低）。诊断疑难者需同时作病理活检。 缺铁性贫血
缺铁性贫血（IDA）为多种原因造成人体铁的缺乏，Hb合成障碍导致红细胞生成障碍的一种小细胞低色素性贫血。
诊断：发病分期 可分三个阶段 （1）缺铁初期（储铁缺乏）：贮存铁下降，Hb和血清铁正常。
（2）缺铁性红细胞生成期：骨髓、肝、脾等贮存铁蛋白下降，含铁血黄素消失，血清铁开
始下降，转铁蛋白饱 和度下降，但无贫血。
（3）缺铁性贫血期：第（2）点加上血象、骨髓象的贫血和多个系统的临床症状。
血象：轻度贫血时仅Hb降低，为正细胞正色素性贫血，重度为小细胞低色素性，MCH、MCV、MCHC小于正常。红细胞大小不等（RDW增高），以小细胞为主，着色浅，中心淡染区扩大。可见少量椭圆形，靶形、形态不规则形及环形红细胞，且形态异形在贫血早期即可出现。网织红细胞多正常。
髓象：为增生性贫血，骨髓增生活跃或明显活跃，可增生减低；红系增生明显，G/E下降；以中晚幼红细胞增生为主；幼红细胞体积小，胞质量少，着色偏蓝，边缘不整齐（锯齿样或裙边样改变），核小致密染色质深，结构不清，呈“核老质幼”的核质发育不平衡现象。 粒系比例相对减低。淋巴、单核、巨核系正常。
骨髓活检：增生明显活跃，造血组织以红系增生为主，可见同一 发育阶段的幼红细胞造血岛，幼红细胞体积小、多核、破裂、核芽、核间桥、固缩，胞质量少、蓝，边缘不规则。粒系、巨核系一般无异常。
铁代谢检查：1）骨髓可染铁：↓，2）血清铁蛋白（SF）↓，3）红细胞碱性铁蛋白（EF）4）血清铁（SI）↓、总铁结合力（TIBC）↑、运铁蛋白饱和度（TS）↓，5）红细胞游离原卟啉（FEP）↑ ，6）血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）↑，7）其他
WHO制定的诊断标准1.血清铁＜8.95μmol/L 2.血清铁饱和度＜15% 3.血清铁蛋白＜12μg/L 4.红细胞游离原卟啉＞1.26μmol/L 铁粒幼细胞性贫血（SA ）
概述： 铁粒幼细胞性贫血为铁失利用性贫血。由于线粒体利用铁和卟啉合成血红素的功能障碍，铁在线粒体内聚集，导致血红蛋白合成减少和无效造血的一组低色素性贫血综合征。 特征：骨髓细胞内外铁增加，出现大量铁粒幼红细胞、环形铁粒幼细胞（15%以上）.可见铁粒红细胞。
1.血象 小细胞低色素性贫血，Hb下降，同时有正细胞正色素性红细胞，即红细胞具有双形性。Ret正常或轻度增高。白细胞及血小板正常或减低。 2.髓象 增生活跃；红系明显增生（G/E下降），以中幼红为主，幼红细胞可形态异常（双核、核固缩、巨幼变等）；原发性者粒系可病态造血。
3.骨髓铁染色：细胞内外铁均增加。铁粒幼细胞增高，可见环形铁粒幼细胞明显增高（>15%有意义），可达30%~90%。可见铁粒红细胞
4.其他铁代谢指标：骨髓铁染色、SF、EF、 SI、 TS 、EP↑ TIBC sTfR ↓
巨幼细胞性贫血（MA）
巨幼细胞性贫血指由于叶酸、维生素B12缺乏或其它原因引起DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类大细胞性贫血（无效造血）。DNA合成受损累及整个机体，本病是一种全身性疾病在MA中营养性巨幼贫占90%，叶酸缺乏又占其中的90%，以妊娠妇女、婴儿多见，国内山西、陕西、河南多见。 叶酸、维生素B12缺乏症的病因
1. 叶酸缺乏的病因（1）摄入不足：少食新鲜蔬菜，食物过热处理等。（2）需要量增加或消耗增加：婴幼儿、妇女、肿瘤、HA等。（3）吸收障碍：胃、肠切除后、乳糜泻。（4）利用缺陷：抗TB药、抗惊厥药等。（5）丢失过多：血液透析
2.维生素B12缺乏的病因 （1）摄入不足：少食动物内脏、肉类。（2）吸收障碍（缺乏内因子）、寄生虫或细菌的竞争。（3）利用障碍：先天性转钴铵素Ⅱ缺乏。（4）需要量增加：甲亢、恶性肿瘤、溶血性贫血。 3.其他原因：药物抑制DNA合成，MDS等。 发病机制
1.叶酸和VitB12缺乏导致细胞DNA合成障碍2. DNA合成不足导致细胞巨幼变和无效造血 临床症状：为慢性进行性贫血。特点：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，镜面舌及消化系统症状。VitB12缺乏之神经精神症状：如手足对称性麻木，行走不稳；小儿、老年人可有抑郁、嗜睡和精神错乱，可有黄疸（柠檬色面容）。 MA的特征：骨髓： “三系”细胞巨幼样变。 外周血：大细胞性贫血（MCV、MCH增高）；中性粒细胞核右移。 1．血象
（1）大细胞正色素性贫血，MCH、MCV增高、MCHC正常，MCV升高与Hb下降呈平行性。红细胞大小明显不均，染色较深，呈圆或椭圆形大细胞,中心浅染不明显。 嗜多色性，嗜碱性点彩红细胞增多，可见少量有核红细胞及Howell-Jolly小体；网织红细胞正常或下降（2）白细胞稍下降。中性分叶核粒细胞体大、巨形核、核分叶过多，5叶以上者>3%(核右移),可6-9叶，偶见中、晚幼粒细胞.
(3) 血小板正常或减低，可见巨大血小板。 2．骨髓象
（1）骨髓增生活跃或明显活跃， “三系”巨幼变(特征)。红系增生明显， G/E倒置；红系明显巨幼变，以巨早、中、晚幼红细胞为主，可>10%；巨幼红细胞胞体大，胞质丰富，核网状，可见多核、分裂核，呈“核幼质老” (特征) 。巨幼红细胞易见Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、核畸形、核碎裂等。
（2）粒系略增生或正常，巨幼样变（具诊断价值），主要为中幼粒阶段以下的细胞，以巨晚幼和巨杆状核粒细胞多见，特点为1）胞体大，胞核肿胀、粗大、核质疏松，可有核仁； 2）胞质可灰蓝，特异性颗粒减少，可见空泡； 3）可见巨多叶核中性粒细胞（分叶核粒细胞体大，核分叶过多，各叶大小不一，常畸形）。4）巨核细胞正常或减少，可体大，分叶过多、核碎裂。胞质内颗粒少。 叶酸及Vit B12检验
（1）叶酸测定：血清叶酸<6.91nmol/L,红细胞叶酸<227nmol/L （2）Vit B12测定： Vit B12血清＜74pmol/L
（3）诊断性治疗试验：给叶酸或Vit B12药物，48h后Ret开始上升，5~10天达高峰。 （4）组氨酸负荷试验：叶酸缺乏，组氨酸转变谷氨酸受阻，代谢为亚氨甲基谷氨酸，尿中大量排出。
（5）血清高半胱氨酸测定：升高。叶酸及Vit B12缺乏转化为甲硫氨酸受阻。 （6）甲基丙二酸测定： Vit B12缺乏者血、尿中含量增高。
（7）其他：放射性叶酸或Vit B12吸收试验、内因子抗体测定。 溶血性贫血（HA）
概念：是由于某些原因使RBC寿命缩短或破坏过多，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。
HA实验室诊断步骤 1.确定有无贫血
2.明确溶血存在（HA实验室检查共同表现）（1）红细胞破坏引起Hb增多的表现（2）红细胞破坏引起胆红素代谢异常的表现：总胆红素、未结合胆红素、尿胆原、粪胆原、尿胆红素。（3）血象：Ret增多；可见有核红细胞，主要是晚幼红，嗜多色性红细胞增多；可见形态异常的红细胞和红细胞受损表现（破碎、被吞噬、凝集等）。（4）骨髓象：增生活跃，红细胞明显增生，以中、晚幼红细胞增多为主，G/E减低或倒置，核分裂的幼红细胞增多。（5）其他：红细胞寿命；血清LD；红细胞肌酸。 3.判断溶血部位
血管内溶血：红细胞直接在血管内破坏。多为急性发作，脾肿大不明显，获得性多见
血管外溶血：红细胞被单核-巨噬细胞系统识别并破坏。多为慢性经过常伴脾肿大，多属遗传性。
4.查明原因明确诊断：先根据病史、症状、体征、临床其他检查等资料，选择筛选试验，再根据结果选择确诊试验。 遗传性球形红细胞增多症
为红细胞收缩蛋白自身聚合位点及其结构区域有异常，4.1带、4.2带缺陷，影响收缩蛋白四聚体的形成及其与其它骨架蛋白的结合，使红细胞膜结构与功能异常
诊断：血涂片中小球形细胞大于10%，红细胞渗透脆性实验增强，有阳性家族史，本病的诊断成立。 特殊检查：渗透脆性试验 红细胞酶缺陷性溶血性贫血
红细胞G-6-PD缺陷症，为X性连锁隐性或X性连锁不完全显性遗传性疾病。 临床分型：
★1.蚕豆病：患者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉引起的急性溶血性贫血。小儿、男孩多见，潜伏期可数小时，数天，解除诱因溶血可解除。
2.急性溶血性 3.新生儿高胆红素血症药物诱发溶血 4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血 实验检查：（1）高铁血红蛋白还原试验（筛选试验）（2）G-6-PD荧光斑点试验（特异筛选试验）（3） 红细胞G-6-PD活性测定（确诊试验） 血红蛋白病 概述：由于控制珠蛋白合成的基因异常，导致生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成速率的改变，从而引起血红蛋白功能异常所致的一组贫血。 珠蛋白生成障碍性贫血 概述：是指由于调节珠蛋白合成速率的遗传基因缺陷，以致某一种或几种珠蛋白肽链合成量的减少或缺乏，而其它几种肽链则过剩或代偿增多，导致红细胞内的几种血红蛋白的量失去平衡或构成某种肽链的四聚体。
1.β珠蛋白生成障碍性贫血（β地中海贫血）由于第11号染色体上控制β珠蛋白肽链合成的基因的突变，β链合成受抑制合成量减少，多余的α链分别与γ和δ结合形成HbF和HbA2。为β地中海贫血。电泳： HbA2明显增高（特点） HbF正常或轻度增高。
2.α珠蛋白生成障性贫血（α地中海贫血）由于第16号染色体上控制α珠蛋白基因的缺失或缺陷，使α珠蛋白肽链合成受抑制或不能合成，则β、 γ肽链分别形成β4（HbH）、γ4（HBarts）四聚体。为 α地中海贫血。
血红蛋白电泳：β地贫示HbF增高、HbA2增高。α地贫示HbH或/和HbBarts增高。 PH8.6醋酸纤维素膜电泳，各种蛋白均向阳极。
PH6.5醋酸纤维素膜电泳， HbH向阳极，HbBarts在点样线上，余均向阴极 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
定义: PNH是一种获得性血细胞膜缺陷性疾病，主要受累的是红细胞，还有白细胞及血小板。获得性造血干细胞克隆病。外因与感染和补体有关 发病机制 ：病变来源于造血干细胞的突变糖化肌醇磷脂-锚蛋白基因突变使血细胞膜上相应的蛋白减少（该蛋白具有结合补体调节蛋白的作用），使红细胞对自身补体C3敏感性增高，引起慢性血管内溶血，在酸性环境下更敏感。
红细胞膜上有三种抑制补体活化的分子对补体活性的调节：
1）衰变加速因子（DAF，CD55）可下调C3转化酶的活性，使C3不能转化为C3b。
2）反应性溶血的膜抑制剂（MIRL，CD59）抑制C5b-8复合物形成，不能形成膜攻击复合物C5b6789。
3）补体8结合蛋白（C8b binding protein）抑制C5b-8复合物与C8α-γ结合，不能形成膜攻击复合物C5b6789。 临床特点
（1）清晨发现酱油色尿是本病的典型症状，发作时伴有头疼和周身疼，睡眠后溶血加重，精神紧张、过累、感染、药物和月经期可诱发。
（2）易于感染；常并发脑血管，肠肝静脉血栓。甚至DIC。
（3）与AA密切相关，二者会互相转化和伴发。临床诊断时要对二者进行鉴别。 特殊溶血试验
1）蔗糖溶血试验（筛选试验） 2）酸化血清溶血（Ham）试验（确诊试验） 3）尿含铁血黄素（Rous）试验常为阳性 4）蛇毒因子溶血试验 5）补体溶血敏感试验 6）CD55和CD59细胞群检查（特异、敏感、定量、确诊） 7）红细胞膜蛋白SDS电泳分析有膜糖蛋白缺陷。 免疫性溶血性贫血
温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）为温抗体（37℃），主要为IgG，是不完全抗体，导致红细胞球形化和红细胞自身凝集。为血管外溶血。女性多于男性。急性多见于小儿。分原发性和继发性。继发性者常见于感染、肿瘤，结缔组织病，免疫缺陷性疾病等。
抗体分为三型：多数为抗IgG及抗C3型，预后差； 部分为抗IgG型；少数为抗C3型，预后好。其它：红细胞脆性试验阳性，自身溶血试验阳性，且能被ATP纠正。 2．检验
（1）血象： 红细胞和Hb下降；红细胞呈小球型，表面凹凸不平，可见红细胞自身凝集、碎片和被吞噬现象，常见有核红细胞和嗜多色性红细胞。网织红细胞多超过10%。白细胞常增高但也可减少。急性溶血可出现类白血病反应。血小板多正常，可减少。 （2）骨髓象：粒/红比例缩小或倒置，呈幼红细胞增生。
（3）抗人球蛋白试验（Coombs试验）是本病重要的诊断方法。分直接和间接抗人球蛋白试验。
（二）冷凝集素综合征（CAS）
1．概述： CAS是另一种自身免疫性贫血，常见于寒冷季节，中老年、女性多见。冷凝集素为IgM完全抗体，为冷抗体（ 4℃），在冷环境下易结于红细胞上，使红细胞凝集。 2．检验
（1）血象 红细胞大小不等，异形、嗜多色性，红细胞呈缗钱状及自身凝结现象，制片特别困难。
（2）骨髓象 骨髓增生活跃，幼红细胞增生显著。