院 治 疗 情 况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 接种日期 用量 原 因 用药时间 医疗机构名称 服药依从性 病案号 药物名称 主 1 要 2 用 药 3 情 况 4 5 6 非免 疫规 1 划预 防接 2 种史 3 1规律 2间断 3不服药 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 健 1纳入慢性病患者健康管理 康 指 2建议复查 导 3建议转诊 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 □/□/□/□ 7其他
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第一次产前记录随访表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕妇年龄 丈夫姓名 填表孕周 丈夫年龄 丈夫电话 周 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 既往史 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射个人史 □/□/□/□/□ 线 6其他 妇科手术史 1无 ２有 孕产史 身 高 体质指数 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 cm 体重 Kg 血压 / mmHg □ □ □ □ 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO Rh* □ 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 骨盆外测量： 血常规 尿常规 血型 血糖* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 肝功能 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 辅助检查 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物* 阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3 Ⅲ度4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎五项 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 年 月 日 7 孕妇签名
产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 产 科 检 查 腹围 （cm） 胎位 / 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 / / 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 / 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 指 导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 转 诊 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 8
下次随访日期 随访医生签名 孕妇签名
产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 产 科 检 查 腹围 （cm） 胎位 / 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 / / 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 / 1未见异常 □ 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 指 导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 转 诊 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 9
下次随访日期 随访医生签名 孕妇签名
产后访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 分娩时间 分娩地点 分娩方式 新生儿性别 出院时间 随访日期 年 月 日 体温 ℃ 一般健康情况 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 分 类 / mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 □ □ □ □ □ 指 导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□ 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 产妇签名
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