海员/法定继承人和/或受抚养人: 船东:
我,[海员][海员的法定继承人和/或受抚养人]*(脚注:*视情况删除)在此确认收到用以履行船东义务的款项[币种和全额],以支付[我的][海员的]*(脚注:*视情况删除)就业条款和条件项下人身伤害和/或死亡的契约性赔偿,并且我在此解除船东在该条款和条件项下的义务。 支付款项并非承认对任何索赔负有责任,对款项的接受不损害[我][ 海员的法定继承人和/或受抚养人]*(脚注:*视情况删除)就疏忽、侵权、违反法定职责行使任何法定索赔的权利或者就任何其他可用的且源于上述事件的法律救助行使权利。 日期:
海员/法定继承人和/或受抚养人: 签名: 确认:
船东/船东代表: 签名:
财务担保提供方: 签名:
D.对附录A5-I,A5-II和A-III 的修正 在附录A5-I末尾处,添加以下项目: 关于船东责任的财务担保
在附录A5-II中,作为“海事劳工符合声明 第I部分”标题下的最后一项,添加以下 项目:
16. 关于船东责任的财务担保(规则4.2)
在附录A5-II中,作为“海事劳工符合声明 第Ⅱ部分”标题下的最后一项,添加以 下项目:
16. 关于船东责任的财务担保(规则4.2) 在附录A5-III的末尾处,添加以下领域: 关于船东责任的财务担保