ICU 危重病人压疮的预防和护理进展
摘要 综述了 ICU 危重病人压疮的预防及护理措施， 包括： 减压、 营养支持、 避免潮湿的刺激、 局部处理、心理护理、健康教育及注重细节等。认为以病人为中心，一切从病人实际出发， 压疮的防护才能取得突破性的进展。
关键词：ICU；压疮；预防；护理 压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部 组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 [1]。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU 诊治的病人中并发 压疮的发病率最低约 4%，最高可达 51%[2]。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿 的案件正日益增加[3]，在荷兰大于 1％的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致 的住院费用； 美国的压疮治疗费用约为每年 10 亿美元[4]。 压疮的防治是 ICU 护理工作的重 点及难点， 压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担， 造成医疗资源的浪费， 且延缓疾病的康复， 延长住院时间。 如何及时识别压疮的危险因素， 以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗 压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资 料，现就 ICU 危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。 1 压疮的危险因素 1.1 外在因素
1.1.1 压力几乎所有的 ICU 病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性 管道和监测导线， 很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束， 这些都限制了病 人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为 2~4kPa， 长达 4h 的 4． 67kPa 以下压力或不断变化压力下即使 25.3kPa 达 1h 也不至于出现组织改变， 但如果 9．3kPa 的压力持续 2h 就可能引起不可逆的细胞变化[5]。仰卧位时，右足跟部、头 后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在 4.27kPa（32mmHg），尤其右足跟超过 9.33kPa（70 mmHg）[6]，这提示每隔一段时间就应减轻压力。
1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取 头高屈腿的体位。头部抬高大于 30 度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾 部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。
1.1.3 潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环 境中。 尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。 据统计， 失禁病人发生压疮的机率是一般病人的 5． 5 倍[7]。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本 身对摩擦等机械性作用的防护能力
也下降。 皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因， 而这些因素在 ICU 病人中都很常见。 1.2 内在因素
1.2.1 感觉功能障碍大多数 ICU 病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病 人本身就有意识障碍。 感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低， 自我防护能力下 降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗 张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损[8]。
1.2.2 营养不良许多 ICU 病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创 伤、 烧伤、 感染性休克及大手术后的病人。 高代谢状态引起负氮平衡， 进而使皮下组织变薄， 骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威 胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。Holmes 等[7]研究发现血浆白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有 16%。贫 血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压 积<0．36、血红蛋白<120g/L 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[7]。营养不良病人皮 下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对 预防压疮的发生非常重要。
1.2.3 组织缺氧许多 ICU 病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些 都会减少组织的供氧。 许多特殊药物， 比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加 严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步 减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供[9]。
1.2.4 应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高[10]。应激状态下激素大量释放， 中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏， 组织的抗压能力降低。 1.3 高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外毕红月等[11]报道高 APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、 代谢性酸中毒、 电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关， 特别是低血压更值得警惕。 2 压疮危险因素评估 压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估 病人情况是预防压疮的关键一步。 在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有 Ander son 评分量表、Waterlow 评分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni 平分量表、Cubbin 和 Jac kson 评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用 Norton 和 Braden2 种量表，尤其是 Brade n 评估量表被认为是较理想的压疮 RAS， 其敏感性和特异性较为平衡， 使用 Braden 评估量表 对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机 构中应用。Braden 量
表包含 6 个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮 湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这 6 个方面除了“摩擦力和剪切力”为 1~3 分外， 各项得分均为 1~4 分，每个因素分为 4 个分值等级，总分 6~23 分，评分分值越小压疮发生 的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值。 15～18 分提示轻度危险，13～14 分提示中度危险，10～12 分提示高度危险，9 分以下提示极高度危险。Braden 评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨 折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]， 有利于采取对应的护理措施， 合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入 院后定期或随时进行， 因随着治疗的实施或病程的进展， 入院时不存在的或潜在的危险因素 会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。 建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人 及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。 3 压疮的预防及护理 3.1 减压
3.1.1 减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上， 采取翻身循环卧位[14]，即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2．5h）-患侧位（1～1．5h） -