兽医生物实验室备案登记表
实 验 室 名 称 ：
生物安全防护等级：
设 立 单 位 ：
联 系 电 话 ：
申请 备 案 日 期：
南宁市农业局制
填 表 须 知
1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式二份，附电子版。
3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。
4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。
5．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致。 6．联系电话：
一、实验室基本信息 实验室名称 实验室所属 单位名称 机构属性 法定代表人 单位地址 实验室所属 单位电话 单位主管生物安全职能部门 实验室用途 （可多选） 实验室生物安全级别 实验室面积 实验室 具体位置 兽医实验室 南宁市 动物疫病预防控制中心 ?疫控机构□大专院校□研究机构□企业 传真 主管 人 邮政编码 电话 职务 电话 □科研 □临床 □教学 ?监测 □检验检疫 □生产 □其他（请注明） ?BSL-1 □BSL-2 实验室工作人员数量 持生物安全 上岗证人数 二、实验室申请类型 ?首次备案 □再次备案（原证书号： 有效期： 至 ） □变更（原证书号： 变更内容： ） □其他（请说明： 三、实验室负责人 姓名 职称 电话 年龄 学历 E-mail 大专 职务 专业
四、实验室管理情况 1、生物安全委有□ 无□ 员会 2、实验室人员情况 成员姓名 2、管理体系文件 3、上岗证制度 年龄 学历 有□ 无□ 有□ 无□ 专业 职务 上岗位证 4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的有□ 无□ 危害评估 5、实验室生物安全应急有□ 无□ 处置预案 注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确；
2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整； 3、附相关活动评估危害风险评估； 4、附实验室生物安全应急处置预案；
5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。
五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 1 2 3 4 5 6 7
生物安全柜 高压灭菌器 名称 规格型生产厂家 号 BSC-1100iiA2 yx-280 北京东联哈尔仪器制造有限公司 江阴滨江医疗设备有限公司 购置唯一性编号 日期 2010 2009 911049 1235