居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表
4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表
4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表
4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 预防接种卡
4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.居民健康档案信息卡
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □ □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 既 往 史 疾病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □/□/□/□/□/□ □ □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □
健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 一 般 状 况 老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 ℃ 次/分钟 cm cm □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ □ □ □ □ 年 □/□/□ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 戒烟年龄 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 岁 □ □ 1从不 2偶尔 3经常 4每天 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 1无 2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 □ 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 视 力 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 □ □
发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 查 体 下肢水肿 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ □ □ □ □ □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 乳 腺* 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血常规* 尿常规* 辅 助 检 查 肝功能* 空腹血糖* 心电图* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1正常 2异常 □ 99尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L □