1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数（颗） 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1闭合 ２未闭 cm× cm 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1闭合 ２未闭 cm× cm 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1闭合 ２未闭 cm× cm 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / ————— / 1通过2未通过 / ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1“O”型腿 2“X”型腿 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 转诊建议 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指 导 下次随访日期 随访医生签名 3～6岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 3岁 上 中 下 上 中 下 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6岁 1正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 视力 听力 体 格 检 查 牙数（颗）/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— 1通过 2未过 / ————— / ————— / ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 两次随访间患病情况 转诊建议 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 下次随访日期 随访医生签名
第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 年 月 日 年 月 日 或不详 丈夫年龄 产 次 预 产 期 丈夫电话 填表孕周 周 阴道分娩 次 剖宫产 次 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 □/□/□/□/□ 6其他 □ Kg / mmHg □ □ □ □ 妇科手术史 1无 ２有 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 □ 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 cm 体重 血压 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 1阴性 2阳性 □ 1阴性 2阳性 □ 乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 总体评估 保健指导 1 未见异常 2异常 □ 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
产后访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 体温 一般健康情况 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 年 月 日 ℃ 分 类 1未见异常 2异常 □ 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 □/□/□/□/□ 1无 2有 □ 指 导 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 一般健康情况 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg □ □ □ □ 年 月 日 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 分 类 1已恢复 2未恢复 □ 指 导 1性保健 □/□/□/□/□ 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 2转诊 原因： 机构及科室： □ 处 理 随访医生签名 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。