三尖瓣置换手术 13 例诊疗分析 郑涛
摘要
目的：三尖瓣手术通常作为其他心脏手术的同期手术，单独的三尖瓣手术非
常少见，三尖瓣置换手术更加罕见，三尖瓣置换术患者面临高死亡率及高并发症发生率的风险，本研究分析三尖瓣置换术病人的流行病学特点、围手术期治疗及预后，讨论手术指征的把握，及围手术期治疗，术后并发症的处理。
方法：回顾性分析2009年1月至2013年2月期间13例在浙大附属第一医院接受三尖瓣置换手术患者的临床资料，男6例，女7例。根据病因学分类将其分为风湿性病变组（7例）与非风湿病变组（6例），比较两组患者术前情况与治疗方法及预后的差异。
结果：随访完成率92.3%，围手术期病死率为0%，风湿与非风湿病变组患者间有几项术前情况与治疗手段之间存在明显差异。 结论：三尖瓣置换风险较大，但是三尖瓣置换仍为目前严重器质性三尖瓣病变的最终治疗手段。风湿性三尖瓣置换手术组患者具有更多的术前危险因素，并发症发生率更高，临床需更加重视。严格把握手术适应症，综合采用多种治疗方法可有效降低手术风险、提高治愈率。
关键词 三尖瓣；瓣膜手术；三尖瓣置换术；瓣膜疾病
三尖瓣置换术非常少见，因为临床上三尖瓣病变一般采用三尖瓣成形处
理，大部分可得到较好的效果。历史上，根据文献报道三尖瓣置换术死亡率非常
【1-4】
高（5~50%）。近30年来瓣膜置换术围手术期死亡率开始降低，得益于心肌保护方法及术后护理的改进[5,6]，但是三尖瓣置换术死亡率仍很高。但对于极少数病变严重难以修复或修复失败的患者只能采用三尖瓣置换术（TVR）。此类患者多存在术前病情较重、 围术期处理难度及手术风险增大、 远期预后不佳的临床特点。[1，3，4] 2009 年 1 月至2013 年 2 月期间浙大附属第一医院共实施三尖瓣置换术13例，现通过回顾性分析这些患者的术前病情，围术期治疗及预后资料，讨论手术指征的把握及围手术期治疗，术后并发症的处理。 1资料与方法
1．1 一般资料 本组 13 例患者，男性6例，女性7例，年龄39～71岁，平均（53.6±10.7）岁。主要症状为活动后哦胸闷气促、心悸胸闷、胸痛双下肢浮肿、腹胀、腰痛、肉眼血尿等。根据病因学分类，分为风湿性病变组7例与非风湿病变组6例，风湿病变中有2例进行过双瓣置换术，1例进行过二尖瓣置换术。非风湿病变组包括先天性三尖瓣病变4例，其中Ebstein畸形3例、矫正性大动脉转位1例，三尖瓣退行性病变1例，继发性三尖瓣关闭不全1例（右房粘液瘤）。术前心功能分级（NYHA）II级 4 例，III 级 9例； 心电图检查示窦性心律4例，心房颤动9例、心房扑动 4 例；心超提示以三尖瓣关闭不全反流为主，所有患者均存在不同程度的右心房增大，7 例患者合并右心室增大。3例患者既往有心脏手术史，2例进行过双瓣置换术，1例进行过二尖瓣置换术。详见表 1。
1．2 手术方法 全部手术均在全麻低温体外循环下进行，经胸部正中切口9例，4例患者行右胸切口进行手术，有3例是二次手术患者。4例患者采用并行循环心脏不停跳下手术，9例患者在主动脉阻断心脏停跳下完成手术。8例患者保留部分三尖瓣，5例切除全部瓣叶。 手术所见:在风湿性心脏病病例中三尖瓣主要表现为瓣膜增厚、卷曲，瓣叶面积减少，或为腱索、乳头肌与瓣叶粘连无法成形。Ebstein畸形患者均为前叶严重发育不良，后叶和隔叶发育差或缺如，腱索及乳头肌异常。1例右房粘液瘤患者瘤蒂长于三尖瓣隔瓣上，予以一并切除。人工瓣膜全部采用2-0爱惜帮垫片间断褥式缝合方法固定，选用Carbomedics机械瓣 10 例，Medtronic生物瓣 3 例。 同期手术主要有：二尖瓣置换术 1 例，双瓣置换术 3 例，复杂先心矫治术1例，右房粘液瘤切除术1例。 见表 2。
本组手术总体外循环时间 36 ～ 256 min，平均120.1 ± 51.7min ， 其中并行循环组体外循环时间 106 ～ 256 min ，平均149 ± 71.6min；主动脉阻 断 组 循 环 时 间 36 ～ 160 min， 平 均 107.3 ± 38.5min。风心组145.1 ± 54.0min 非风心组 91 ± 31.9min。 1．3 统计学方法 应用 SPSS 19．0 统计软件进行分析，定量资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
平均年龄（x±s，岁） 性别（男/女） 症状 活动后胸闷气促 心悸胸闷 乏力腹胀下肢浮肿 腰痛肉眼血尿 胸痛 病因 风湿性 手术继发 Ebstein畸形 大动脉转位畸形 心功能分级（NYHA） Ⅱ Ⅲ 心律 窦性 房颤 术前情况 风湿病变组总例数（n=13） （n=7) 53.6±10.7 13（6/7) 7 3 1 1 1 7 1 3 1 4 9 4 9 58.9±10.1 7(2/5) 6 0 1 0 0 1 6 0 7 非风湿病变组(n=6) 47.5±8.2 6(4/2) 1 3 0 1 1 3 3 4 2 p值 0.045 0.17 0.164 0.009 LVEF 心脏手术史 DVR MVR 61.15±6.7 2 1 60±7.7 2 1 62.5±5.8 0 0 0.527 表格 1 患者术前情况
手术切口 正中切口 右胸切口 体外循环方式 并行循环 阻断主动脉 三尖瓣保留情况 不保留 部分保留 瓣膜 机械瓣 生物瓣 同期手术 DVR 粘液瘤切除术 复杂先心矫治术 体外循环时间 术中情况 风湿病变组总例数（n=13） （n=7) 9 4 4 3 4 3 9 4 5 8 10 3 3 1 1 120.1 ± 51.7 3 4 5 2 3 0 0 145.1 ± 54.0 非风湿病变组(n=6) 5 1 1 5 2 4 5 1 0 1 1 91 ± 31.9min p值 0.308 0.308 0.725 0.612 0.049 表格 2 患者术中情况
术后 围手术期死亡率（30天） 术后并发症 低心排 肾功能不全 感染 脑梗
总例数（n=13） 0 2 1 1 1 风湿病变组（n=7) 2 1 1 1 非风湿病变组(n=6) 0 0 0 0 表格 3 患者术后情况
2结果
围术期无患者死亡，术后1例患者出现低心排，予以强心利尿等对症治疗后好转，康复出院。1例患者术后出现低心排，脑梗，肾功能不全，严重感染，通过强心利尿抗感染，CRRT等对症治疗，病情好转。 见表 3。 风湿性三尖瓣病变组与非风湿组患者在平均年龄（P<0.05）、心律（P<0.05）体外循环时间（P<0.05)存在明显差异，在性别比率（P>0.05）、心脏手术史（P>0.05）、心功能分级（P>0.05）、 LVEF 值（P>0.05）等统计学资料及术前评估值未见明显差异 ，手术治疗过程中两组患者在手术切口及体外循环类型（P>0.05）、 瓣膜类型（P>0.05）方面未存在明显差异。 3讨论
三尖瓣手术通常作为其他心脏手术的同期手术，单独的三尖瓣手术非常少见，三尖瓣置换手术更加罕见，但对于极少数病变严重难以修复或修复失败的患者只能采用三尖瓣置换术（TVR）。此类患者多存在术前病情较重、 围术期处理难度及手术风险增大、 远期预后不佳的临床特点。[1，3，4] 风湿性与先天性三尖瓣病变是患者行三尖瓣置换手术最常见的原因。 3.1 手术指征
术中手术探查三尖瓣是确定三尖瓣病变性质、程度与决定手术方式的最可靠的方法。[7,8]我中心三尖瓣置换手术的围手术期病死率为0％， 低于国外文献报道， 并发症发生率15.3%，风险明显高于同期其他心脏瓣膜置换手术， 因此其临床应用应严格掌握手术指征及手术时机［9］，只有在综合评估最佳的三尖瓣修复仍无法优于瓣膜置换效果的情况下方可进行。 目前在两者之间如何取舍仍较为困难， 应根据瓣膜具体病理改变决定，以下情况应行TVR:瓣叶增厚、钙化、挛缩，腿索融合;瓣叶毁损，交界融合，狭窄并关闭不全;瓣环扩大，键索发育不良或断裂，;风心病合并继发性肺血管阻力明显增高;严重的右心衰竭，右心房、右心室明显扩大，三尖瓣成形疗效不确切;三尖瓣成形失败;感染性心内膜炎所致无法局部清除病灶，瓣膜难以修复。TVR目前尚无统一的手术指征，手术者应根据临床经验，三尖瓣病变的性质及程度，做出选择。【表4】为2006 ACC/AHA对于三尖瓣疾病及三尖瓣返流的一份指南。
根据文献报道，三尖瓣置换术危险因素主要与年龄、性别、风湿性病因、充血性心衰或心功能减退（NYHA Ⅲ/ IV 级）、体外循环时间、再次手术、肺动脉
［1，5，9－14］
高压等有关。 通过风湿性与非风湿病变组患者临床数据间的对比可发现两者在几项流行病学情况及治疗方式间具有显著差异（表 1、2、3），围手术期发生并发症的2例都属于风湿性心脏病组，可能和风湿病组危险因素更多有关。本次研究研究中的病例只有接近一半的病人术前进行了心超的流速估算肺动脉压，均未采取右心导管测量肺动脉压及肺动脉阻力，故不能进行有效的统计分析。 表4. 2006 ACC/AHA Guidelines Pertaining to the Surgical Management of Tricuspid Valve Disease/Regurgitation Class I Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa 1. Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. (Level of Evidence: C) 2. Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to disease/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair. (Level of Evidence: C) Class IIb Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary hypertension or tricuspid annular dilatation. (Level of Evidence: C) Class III 1. Tricuspid valve replacement or annuloplasty is not indicated in asymptomatic patients with TR whose pulmonary artery systolic pressure is less than 60 mm Hg in the presence of a normal MV. (Level of Evidence: C) 2. Tricuspid valve replacement or annuloplasty is not indicated in patients with mild primary TR. (Level of Evidence: C) ACC indicates American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; TR, tricuspid regurgitation; and MV, mitral valve. 3.2 围手术期处理
三尖瓣再手术死亡率高，并发症多，手术风险较大，围手术期处理是提高手术疗效的重要因素。本次有一例右心粘液瘤患者术前存在腰痛，肉眼血尿症状，肾功能不全，消瘦、贫血和低蛋白血症,术前经积极治疗，待水肿消失或明显减轻、肾功能异常减轻、营养状况改善、低蛋白血症纠正并稳定1周后再行手术治疗，效果良好。本次研究全部患者术前进行强心利尿等药物治疗，改善心功能及全身状态。TVR后很多患者存在肾功能不全,出现少尿或无尿,早期、积极应用人工透析,尤其应用持续肾替代疗法(continues renalreplace therapy, CRRT)可以稳定内环境,排除代谢产物,对维护其他各器官功能,促进康复具有重要作用。
3.3 手术方法
对二次手术患者主要采用右胸侧切口进行手术， 正中切口一般采用主动脉阻断，右胸切口全部在并行循环下进行手术。目前有原位缝合与房位缝合两种方式[7],其中房位缝合方法是在冠状静脉窦口上缘房侧至隔前交界[19]，应用双头针带垫片涤纶线进行间断褥式缝合,将冠状静脉窦口置于右心室,其余均缝于瓣环处。缝合方法包括连续缝合法、间断缝合法、间断+连续缝合法。多数患者可以应用间断+连续原位缝合法,隔瓣根部应用间断褥式,其余瓣环位置应用连续缝合,即可以有效避免损伤传导束。本次研究患者无术后Ⅲ°房室传导阻滞并发症发生。保留三尖瓣及瓣下结构有利于维持右心室功能,减少副损伤,但对机械瓣膜置换患者,置换瓣膜前后需要仔细检查,避免瓣叶或腱索卡瓣。如置换生物瓣,无卡瓣之虞,应尽可能保留三尖瓣及瓣下结构。需要行TVR的患者,术前术后多数伴有各种心律失常,术中应常规缝置临时心脏起搏导线;对个别患者需要安置永久起搏器,机械瓣膜置换患者,存在起搏导线卡瓣的危险,可在术中预置心内电极导线于瓣环外侧,从而避免导线卡瓣。
通过各种不同措施有效缩短手术与体外循环时间，改善心肌保护，减少出血量并降低手术风险，才能取得较好效果， 尤其对风湿性三尖瓣病变患者具有较大意义。近来有学者［15］认为术中改良超滤对有效降低三尖瓣置换的手术病死率具有重要意义。 3.4瓣膜选择