2.校本课程修习情况
课程名称 学期 总学 时数 成绩 授课教师 签名 填写说明 由授课教师填写，教学管理部门审核。 审核人： 3.研究性学习及创新成果
学期 课题名称 理论学习情况 研究内容摘要 成果呈现形式 组织形式 合作人 实施时间 学时总数 指导教师签名： 研究学 习及创 新成果 填 写 说 明 1．类别填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”；理论学习情况填写研究方法与实施流程等理论学习的课时及内容概述；研究内容摘要用文字描述研究性学习的主要内容与方法；组织形式指个人独立承担，小组合作，班级、年级或更大范围合作；合作人指明合作人的姓名，独立承担的不用填写。 2．本表除“指导教师评价”外，由学生本人填写，指导教师审核。 学时 类型 承担任务 学分 指导教师评价
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（三）身心健康
1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录 年级 单项指标 体重指数（BMI） 平时成绩 成得绩 分 加分指标 成绩 附加分 肺活量（毫升） 等 级 引体向上（男） /1分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米（男） /800米(女)（分.秒） 1000米（男）/ 800米(女) （分.秒） 50米跑（秒） 坐位体前屈 （厘米） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 免于体质健康测试的情况 说明 得分 等第 立定跳远（厘米） 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女）（次） 标准分 毕业成绩 审核人：
2.日常体育锻炼情况 内容 体育课出勤率 % 课间操出操率 % 审核人： 运动会参与情况 审核人： 审核人： 体育特长情况 填写说明 审核人： 体育老师或班主任审核
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3.心理素质展示
请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。 审核人： 8
（四）艺术素养
项目 高中阶段参加的社团及相关活动的情况 持续时间 高中阶段取得的校级 （含）以上主要成绩任课教师 （作品、成果、荣誉等） 音乐 美术 舞蹈 戏剧 戏曲 影视 书法 其它 填写 说明 请选择最能表现自己艺术素养的领域中的1-3个项目填写，班主任审核（若无可不填）。 审核人：
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（五）社会实践
类别 实践 形式 内容 起止 时间 承担 任务 实践 成果 评价 意见 指导 教师 社会体验类 考察调查类 校园活动类 其它 类 1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书，形成的作品等。 填写 2.本表由学生填写，学校审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料说明 里。 审核人：
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