YLBXC-GZZD-001
基本医疗保险就医管理制度
1目的
保障城镇基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，给广大参保人员提供优质、高效、便捷的服务。
2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》、《沧州市基本医疗保险、生育保险、离休人员医疗服务定点医院日常工作考核评分标准和方法》、《沧州市基本医疗保险、生育保险、离休人员医疗服务定点医院年终考核评分标准和方法》要求。
3适用范围：所有临床科室医保病人管理。 4内容 4.1门诊管理
4.1.1参保职工就诊时，首诊医师必须核查病人的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。
4.1.2门诊医生做好医保患者的登记工作，并在姓名前加特殊标记符“△ ”。 4.1.3开具处方基础信息必须齐全。包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。
4.1.4开具处方要做到疾病诊断与书写规范。
4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英文缩写、简称等代替。
4.1.4.2一张处方以治疗一种疾病为主，最多不超过两种疾病。 4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。 4.1.5门诊处方应书写规范。
4.1.5.1做到处方书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处方修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；
4.1.5.2开具西药、中成药处方，每张处方不得超过五种药品，对于每一最小分
类下的同类药品原则上不宜叠加使用，不得重复开药和分解处方，不得开“大处方”；全年平均每一门诊人次均费用控制标准为140元。
4.1.5.3处方应写明日期，并加盖医保处方专用章，取药应在门诊处方日期内，过期应重开处方。 4.1.6、处方用法与用量。
4.1.6.1处方书写须写明药品规格、剂量、用法和用量，且不应使用英文代码; 4.1.6.2严格掌握处方量，急诊处方3日量，一般处方7日量，中草药7剂量。 4.1.6.3对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量。经认定的门诊慢性病、重症患者，病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师将提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，将暂停其处方权，并向医疗保险经办机构备案。 4.1.6.4严格掌握药品使用规范，不得滥用药物，“慢性病、重症”用药限制范围支付应准确，抗菌药物不得大剂量、长疗程的过度应用。 4.1.6.5不得支付与认定疾病无关的医药费。
4.1.6.6处方中记录的药品规格、剂量、数量应与实际购药记录一致，药品名称、属性要对应一致。
4.1.7药品名称书写规范。按照规定书写药品通用名称或由药品监督管理部门和卫生部批准并公布的药品名称，不允许使用代码、商品名、英文简称，不允许在药品通用名中加数字、字母等。 4.1.8门诊病历书写规范。
4.1.8.1门诊病历书写应规范、准确、完整、字迹清晰，记录要详细，不准涂改伪造。所有检查结果必须在病历内记录。
4.1.8.2用药及各项检查治疗应与疾病诊断及病历记录相符。
4.1.8.3原则上大型检查项目不应在慢性病门诊开具，应去专科诊治，治疗方案有改变的，必须规范书写。慢性病门诊不能擅自更改治疗方案及处方。 4.1.9“慢性病、重症”门诊治疗的参保职工，如果因病情需要而到非定点医疗
机构进行检查、治疗的，医生应及时为病人填写《沧州市城镇职工基本医疗保险“慢性病”、“重症”外检、外治审批表》，经医疗保险处签署意见到医疗保险经办机构审批。
4.1.10门诊医生在为“慢性病、重症”病人诊治时须严格掌握“慢性病、重症”病种用药范围和诊疗范围目录。如果同一“慢性病、重症”患者患有多种慢性病需一起购药时，接诊医生必须按不同病种分别开具专用处方，否则收费处不能进行收费，造成的后果和纠纷由接诊医生负责。
4.1.11“慢性病”、“重症”参保人员“病历档案”建立齐全、及时，存放整齐有序，便于查找，处方齐全和病历记载一致。
4.1.12经治医生必须在慢性病重症专用病历本和处方上详细做好记录。重症人员在门诊进行化疗时（输液或注射药品），应安排在本院进行，不允许在定点单位购买化疗用输液或注射药品到其他医疗机构治疗，经查实有违规的费用由责任人承担。重症人员在使用非化疗输液或注射药品时，如确需到其他医疗机构进行的，应在专用病历本上做好记录并标明去向。如审核发现无记录或记录不全的费用，医保基金不予支付，由责任人承担。
4.1.13医保收费员收费时，必须核对病人的身份证（《医疗保险证》、IC卡）和处方，做到人、证、卡、处方相符。并且需要检查慢性病、重症病人的各种检查、化验申请单和处方是否盖有“慢性病、重症”处方专用章，无专用章者一律不允许收费，对同一病人的多种慢性病、重症申请单、处方需按照不同的疾病分别录入。 4.2住院管理
4.2.1符合住院标准的参保人员入院后，应于24小时内把医保IC卡或社保卡，交存到医保住院处。特殊情况（如丢卡坏卡等）应及时履行审批手续。 4.2.2入院第二日内和参保人员签订“医保住院有关规定告知书”，并于护理站和病室内设置明显的医保标志牌。城镇职工用红色、城镇居民用黄色的医展牌和床头卡片，并标明患者所属的医保中心。
4.2.3向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围单次单项100元以上医疗服务
项目（如自费药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等）或单次单项收费超过1000元以上的特检特治项目（含一次性医用材料），需由参保人员承担全部或部分费用时，应在事前（紧急情况事后24小时）告知参保病人或其家属同意（签定文字协议备查），并履行院内审批手续。否则，参保人员有权拒付相关费用，由此造成的损失和纠纷由责任人承担。
4.2.4参保人员、离休人员医保证（医疗证）须放在护士站统一保管。 4.2.5不得以任何理由为参保人员办理分解住院手续。 界定标准为：院内不同科室之间的转诊，办理出入院手续；不够出院标准、以费用额度超标等原因动员或强迫参保人员出院，出院后15天内因同一诊断重新住院或让参保人自费住院15天后再办理医保住院的。
4.2.6应加强对住院参保人员的管理，不得冒名、挂床住院（有下列情况之一者，将认定为挂床住院）。挂床住院: 4.2.6.1稽核时住院病人不在医院的；
4.2.6.2入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的； 4.2.6.3住院人员晚上不在病房住宿的；
4.2.6.4住院人员虽经院方同意临时离院但无规范请假手续的，如：无书面请假条，假条未注明离院、返院时间，假条无病人本人签名和未经主管医生批准同意等；
4.2.6.5住院期间连续向医院请假2天以上或累计请假3天以上的，当次住院医疗费用由临床科室承担，医保基金不予支付。
4.2.7不得将不予报销的疾病，办理“医保”住院手续。下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围：
4.2.7.1应当从工伤保险基金中支付的； 4.2.7.2应当由第三人负担的； 4.2.7.3应当由公共卫生负担的；
4.2.7.4打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。
4.2.8如果安排超标准病房需由患者承担部分费用时，必须征得病人或家属同意。如果需要包床者，必须到门诊交费。
4.2.9参保职工住院期间，医务人员不得让病人到门诊取药，否则发生的门诊费用由责任人负责。
4.2.10严格掌握基本医疗保险基金支付部分费用检查项目的阳性率，阳性率≥70%,主要指彩超、CT 、核磁、动态心电图、冠脉造影检查,其中冠脉造影检查阳性率均≥90%。
4.2.11严格掌握参保人员入住特殊病房的条件，确实需住监护病房和层流病房时，必须经专科副主任医师以上人员签字，病情稳定后应立即转入普通病房。 4.2.12严格掌握血液制品应用指征。
4.2.13应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理；不得以指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。
4.2.14参保人员住院期间，因本院条件限制需到其他定点医疗机构进行检查治疗的，经治医生应于检查治疗前填写《参保人员外检外治审批表》，报医疗保险经办机构批准。否则，其医疗费用医保基金不予支付。
4.2.15收治外伤病人住院时，接诊医生应当根据病人本人或知情的陪同人员对受伤经过的第一陈述，如实填写《基本医疗保险意外伤害住院申报表》，在24小时内会同本院医保处工作人员按相关政策规定认定是否属于医保基金支付范围。外伤病人先按医保办理住院手续，医疗费用由个人全额垫付。经认定属于医保基金支付范围的，按规定为其办理医保审核结算手续；不属于医保基金支付范围的，应明确告知其政策依据，出院按自费病人结算医疗费用。否则，其医疗费用医保基金不予支付。
4.2.16严格统筹区外转诊转院标准，确因统筹区内医疗技术和设备条件限制需转统筹地区外就诊时，应按有关规定及时为符合转诊转院条件的参保患者办理转诊转院手续。转诊转院率应控制在3%以内。
4.2.17各位医师在为参保病人用药时，要严格根据病情掌握《药品目录》中药