查对制度及身份识别持续改进分析
（PDCA分析）
一、计划阶段 （一）现状分析
由于2014年上半年对查对制度和身份识别督查力度不足，对全院查对、身份识别制度落实未系统性的调研，2014年7月，为检查全院护士对核心制度的准确掌握落实情况，在护理部陈维峰主任的指导下，4名护士长下科室对全院护士进行了核心制度的检查，并针对输血查对、医嘱查对、给药查对方面，每个病区提问1-2名护士，经统计，查对制度执行准确率为77.54%。存在的问题例：医嘱查对签名不及时；提问医嘱查对制度回答不全；给药查对签名潦草、血液制品查对回答不全。
（二）存在问题
查对制度和身份确认执行准确率过低。
（三）目标设定
11月份查对制度和身份确认执行准确率＞92%。
（四）寻找问题的原因及分析
1. 信息数据搜集
①7月份查对制度及身份识别数据见查对制度专项分析①
②利用头脑风暴方法，收集查对制度和身份识别未深入准确执行的原因，问题解决的瓶颈和应该采取的整改措施。 ③鱼骨图原因分析
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（五）主要原因
通过以上分析，发现导致查对制度、身份识别执行率准确不足的最主要的原因为护士查对不仔细，其根本原因为：职能科室监管不到位。
（四）制定计划
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二、实施阶段
1. 2014年8月护理部陈维峰主任对全体护理人员进行了修订后的核心制度培训，对查对制度新增加的两项内容、无名氏患者的身份识别重点讲解，并当场给予考试考核②。
2. 2014年8月在张守仁院长的带领下，陈维峰主任组织，邓美华、纪晓、张华、刘娜、李洪彦等护士长下科室实施了全院质量与安全的全面检查；9月份、10月份增加了督查力度，分别进行了2次全院的全面检查③，科室每月至少进行一次质量自查。
3. 查对缺陷不良事件在8月份、9月份各发生3例④，10月份1例，11月份2例，各科室针对自身存在的问题组织全科讨论，护理部派遣不良事件追踪小组对相应的科室进行发生事件的还原，协助查找查对缺陷事件的原因及落实整改措施的实施。
4. 护理部规范了腕带的科学合理使用，在腕带标识上增添过敏史和住院号，保证护士对特殊患者的正确识别，督促查对制度的顺利准确执行。
5. 山东省立医院李振香主任来我院督导检查，在外四科内对查对制度和身份识别进行了提问，我院与青岛大学医疗集团签约时，护理部主任建议全部患者戴腕带，提高全院患者身份识别的覆盖率。
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6. 护理部统一要求各个科室不得使用手抄版医嘱核对，全部将电子医嘱打印，双人核对后执行。
7. 要求各个科室加强对患者的健康宣教、疾病告知、心理护理、药物作用告知、加强患者的病情变化观察，建立良好的护患关系，营造良好护理人员查对的氛围。 8. 护理部于9月对全院护士的层级进行了统计和分层考试，要求各个科室护士长分配护士任务时，做到能级对应，高年资护士带教低年资护士，保证查对制度和身份识别的准确性。
9. 在急诊科设立预检分诊站台，对各种急危重症患者的就诊进行应急演练，保证对急诊入院患者的准确身份识别。
三、检查效果
1. 8月份、9月份、10月份查对制度与身份确认执行准确率逐步增高； 2. 8月份修订后的核心制度考试平均分为89.34分； 3. 10月底已落实全院各个科室腕带使用覆盖率100%。
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