附件4
徐州市首批“三师工程”申报表
申报称号： 所在单位： 姓
名： 任教学科： 现任职务： 填表日期：
徐州市教育局
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填表说明
1、《申报表》由被推荐者所在学校负责填写。填写前请先查阅有关评选文件。《申报表》一式二份，审批盖章后，存入本人档案、主管部门各一份。
2、《申报表》全面、具体地反映被推荐人选的政治与业务素质、能力、教育教学水平，已取得的成就及教书育人事迹。填写必须认真负责，严谨准确，客观公正，实事求是，逐项填写。填写内容必须真实可信，对于含糊不清、不合要求及字迹潦草者，不予受理。
3、《申报表》有关栏目需提供证明材料复印件的，在复印件右上角注明栏目序号，并按序装订成册。
4、本表用钢笔、签字笔填写或用计算机打印。
5、本表A3纸正反面中缝装订，最后一页为盖章页，正规装订。(不可用A4纸左则订针、文件夹等)
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一、基本情况
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二、荣获县级及以上荣誉称号或受奖励情况(含教学奖)
姓 名 民 族 政治面貌 参加工作 时 间 学 历 毕业时间 现专业技术资格 行政职务 班主任 年 限 课时量/听课量(周) 原取得称号 性 别 出生年月 是否为 乡村教师 教 龄 学 位 毕业学校 及专业 现专业技术资格 取得时间 现所教年级与学科 其他教育管理 工作年限 教师业务能力 测试成绩排名 从事教育教学工作主要简历 起止时间 单位 职务 备注 照 片 (小2寸) - 9 -
荣誉称号或受奖励 时 间 表彰奖励单位 审核人签字 年 月 日 三、师德及思想政治表现 四、教学工作量、年度教学质量考核 - 10 -