林口县基本公共卫生服务慢性病管理
项目实施方案
为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，根据《石家庄市基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》，结合我县实际，制定本实施方案。
一、工作目标 （一）总目标
完成基本公共卫生服务项目工作任务，建立和完善县、乡、村三级慢性病防治网络，通过开展高血压、糖尿病等慢性病患者的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢性病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢性病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）阶段目标
1、建立和完善慢性病防治管理网络。县疾病预防控制中心设立独立的慢性病防治科，各乡镇卫生院、村卫生所明确专人负责慢性病防治工作。
2、到 2010 年9月30 日前，高血压、糖尿病患者管理率达到≥10%；到2010年底前，高血压、糖尿病患者管理率达到≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患
者血压达标率、管理糖尿病患者空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。
3、到 2011 年底，高血压、糖尿病患者管理率≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%；管理的高血压患者血压达标率、糖尿病患者空腹血糖控制率50%。
4、2012 年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病发病危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
二、 组织领导
（一）成立井陉县基本公共卫生服务慢性病管理项目工作领导小组，对整体工作进行组织和协调，负责项目实施方案的制定。
组 长：吴海明 县卫生局党总支书记、副局长 副组长：仇 珺 县卫生局防保科科长
杜建君 县卫生局医政科科长 董海权 县卫生局农卫科科长 成 员：高爱新 县疾病预防控制中心副主任
张考生 县疾病预防控制中心慢性病防治科科长
张秀芳 县疾病预防控制中心慢性病防治科副科长
史振国 县疾病预防控制中心办公室主任
梁彦萍 县疾病预防控制中心财务科科长 领导小组下设办公室，负责项目的具体实施，组织培训、督导、考核和宣传等。
主 任：高爱新 副主任：张秀芳
成 员：县疾病预防控制中心慢性病防治科成员、县级医疗机构主管领导、各乡镇（中心）卫生院院长。
（二）成立井陉县基本公共卫生服务慢性病管理项目工作技术指导组，负责项目实施过程中提供技术支持、参与培训和辅导工作。
组 长：仇 珺 县卫生局防保科科长 副组长：杜建君 县卫生局医政科科长
李占军 县疾病预防控制中心副主任
成 员：赵振海 县医院副主任医师
翟明霞 县医院主治医师 高洁明 县中医院主任医师 王 勇 县中医院主治医师 张久清 县妇幼院主治医师
高爱新 县疾病预防控制中心副主任医师
张考生 县疾病预防控制中心主治医师
石瑞根 县疾病预防控制中心主治医师
三、各级职责
（一）卫生行政部门职责
县卫生局负责辖区内基本公共卫生服务慢性病管理项目工作的组织领导，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。按照《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》、《中国高血压防治指南》（2009 年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作考核情况，及时拨付项目经费。
（二）疾病预防控制机构职责
1、设立独立的慢性病防治科，专业技术人员不少于3人，承担辖区慢性病防治管理工作。
2、按要求参加省、市各项培训。根据本县实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
3、负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
4、按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。
5、定期分析本辖区数据资料，为有关部门提供参考，并反馈乡镇卫生院、村卫生所。
6、负责本辖区数据资料的保存和管理。
7、组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。 8、负责辖区慢性病管理工作的质量控制，并进行年终考评。 （三）乡（镇）卫生院职责
1、按要求参加县以上各级组织的专业培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者辖区管理档案。
4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。 5、收集、整理和上报项目工作相关报表和辖区人口资料，每月3日前向县疾病预防控制中心报告工作进展情况。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
7、负责对辖区内项目工作进行质量控制，收集、整理和分析本辖区慢性病防治工作实施情况，发现问题及时反馈。
8、督导考核各村慢性病的工作质量，及时兑现公共卫生专项服务卫生经费。
（四）村卫生所