1、负责村级项目的宣传、动员。
2、依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》开展高血压患者和糖尿病患者管理。
3、摸清本村级高血压、糖尿病患者底数，每月上报相关信息，按要求进行数据录入。
4、每月开展1次慢性病健康教育和健康促进活动。 5、依工作量及工作任务完成情况享受项目经费补助。 四、工作内容和方法 （一）服务对象
辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。
（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。
（2）通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民测量血压，并将血压值记录到居民健康档案中。
（3）高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压，2 型糖尿病高危人群每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
（4）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。
（5）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案
按照《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理
（1）对原发性高血压患者和 2 型糖尿病患者，每年要提供至少4 次面对面的随访，每季度至少随访一次。
（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生所，应按照《中国高血压防治指南》（2009 基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查、管理流程（指导手册） 五、保障措施 （一）技术培训
1、培训方法：基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，县级师资在市级培训的基础上，对辖区相关人员进行培训。培训采用集中授课方式。
2、培训教材：《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》、《中国高血压防治指南》（2009 年基层版）、《中国糖尿病防治指 南》等。
3、培训内容：高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
4、培训对象：卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢性病防治专业人员，技术指导组成员，乡镇卫生院、村卫生所有从事慢性病诊疗与管理的医务人员。
5、培训时间：2010年7月10日前完成对辖区相关人员的首次培训。
（二）工作督导
1、督导目的：解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率：县级每季度对所有的乡镇督导一次。 3、督导内容：基层卫生服务机构慢性病管理的进度与质量。 4、督导方法
（1）远程督导：县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。
（2）现场督导：县级项目负责科室和技术指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
（三）绩效考核
1、要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度。县疾控中心根据国家、省、市相关考核标准和方法对乡、村两级慢性病管理的年度任务指标完成情况进行考核。考核结果与慢性病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量由县卫生局拨付项目资金。
2、数据收集与资料报告
数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。县疾病预防控制中心每月3日前收集乡级上一月慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表 1）和慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表2），汇总后于每月5日前上报市级疾病预防控制中心。
3、考核指标及解释
（1）高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
（2）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（4）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
（5）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（6）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
4、名词解释
（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次；
（2）高血压患病率（据 2002 年全国居民营养调查高血压患病率 12.2% 推算）。
（3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次；
（4）血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。 （5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次；
（6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）