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江西省感染性疾病科建设与管理评价标准 一、组织管理（30分） 项目 基本要求 1.1 医院设有独立的感染性疾病科，并列为一级临床科室管理。 1.2 配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师以上技术职称。 标准分 4 5 2 考评方法 查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查 查相关文件 扣分标准 无独立设置的感染病科不参加评分 无专职科主任不得分，不符合任职要求扣2分 专科病房一个不达标扣0.5分 1.科室设置 （14分） 1.3 医院根据临床实际需要，设立专科病房。专科病房医务人员、条件、配备及设施等应按标准执行，并接受感染性疾病科专业人员业务指导。 1.4 三级医院感染性疾病科的床位数应符合医院功能任务和实际收治患者的需要，占医院病床总数的2-8%或40张床，床位使用率以85%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超过85%时必须扩大规模。 2.1 医师配备能够满足临床工作需要，医师人数与床位数之比为0.3:1以上；三级医院感染病医学科专科医师注册范围为内科学。 2.2护士人数与床位数之比为0.4~0.6:1以上；科护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，在感染病科护理领域工作3年以上。 2.3强化感染性疾病科医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对本科室专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 查相关文件，现场检查 3 查相关文件、记录，现场检查 床位数每低于下限一个百分点扣0.5分；全年床位使用率超过85%扣1分 3 查相关记录，现场抽查 专科医师人数不达标扣1分 2.人员配备 （10分） 3 查相关记录，现场抽查 护士人数不达标扣1分；科护士长资质不符合要求扣1分 无培训制度扣1分，落实不到位1项扣0.5分；1名人员继续教育不达标扣0.5分 3 查阅资料和记录 2.4根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，并配备具有相应资质的设备维修专业人员。 3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。 1 查看记录、现场查看 一项不达标扣0.5分 3 3.科室管理 （6分） 3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。 3.3 至少每月有一次以上专科业务学习并有记录。 2 1 未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全，缺1项扣0.4查看文件、记录，现场查看 分；病区（病室、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分 未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩查看文件、记录 缺一项扣0.4分 查看文件、记录 缺一次记录扣0.2分 二、设施与设备（20分） 1.1科室设置地点合理，位于方便患者转运、检查和治疗的区域，比如医学影像学科、检验科和输血科（血库）等转运。 1.2 合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向，设置不同的进出通道； 感染病的整体布局分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域，医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，洁净度相同的空间集中布置，减少彼此之间的互相干扰，有效控制交叉感染的发生。 1.3 感染病的医疗区域建筑布局满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。 1.4 感染病病房建筑装饰需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。 1.5 感染病房具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净(细菌含量监测≤200FU/M3)；有条件的医院装配空气净化系统，设置可拆洗更换的过滤网，并定期清洗；运用空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于2次。 1 现场查看 一项不达标扣0.5分 2 现场查看 一项不达标扣0.5分 1.建筑布局 （9分） 1 1 2 现场查看 现场查看 查看记录、现场查看 不达标扣1分 一项不达标扣0.5分 一项不达标扣0.5分 1.6 床位布局规范，每床使用面积不少于6平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房，使用面积不少于12平方米。 1 1 现场查看 现场查看 每减少1平方米扣0..2分；缺少单间扣1分 不达标扣1分 1.7 感染性疾病科设立高危病房或过渡病房，床位数不计入感染病科床位总数，但由感染性疾病科统一管理。 2.1 必须有独立的感染性疾病科门诊和留观病床。至少要有独立的传染病门诊、发热门诊及肠道门诊，布局流程合理，分区明确，就诊标识清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。感染病房应符合三区两通道的设计要求，包括清洁区、半清洁区、污染区，清洁通道、污染通道。各区间有实体防护屏障。清洁区包括办公室、夜间值班室、挂号收费室、治疗室、检验室、药房（或药柜）、库房；污染区包括预检分诊台、诊室、候诊区、输液室、留观室（单床，设缓冲区和独立卫生间）、消毒间。感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗设备和设施，各室均配备非手触洗手设施、动态空气净化设备，防护用品设备充足，质量符合卫生部要求。感染性疾病科留观病房其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。有条件的医院感染性疾病科周围要有相应的绿化带。要合理配置医务人员。 2.2 处置室：划分无菌区、清洁区与污染区。设置流动洗手设施。 2.3 抢救室：仪器及物品摆放固定，标志醒目。设有抢救床、抢救车、氧气瓶、氧气袋、血压计、吸引器、插管物品等，备有常用抢救药品及一次性消耗品如吸痰管、吸氧管、导尿管、采血针、试管、一次性手套等。处置室、抢救室应安装紫外灯或其他具备卫生部批件的空气消毒器械。 2.4 院内相关科室随时为病房提供心电图机、血气分析仪、除颤仪、纤维支气管镜。 2.5 院内相关科室随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。 3 现场查看 功能架不完善每项扣0.5分;每少一项设施扣0.5分 2.设备配置 （8分） 1 1 1 2 1 1 现场查看 一项不达标扣0.5分 现场查看 一项不达标扣0.1分 现场查看 现场查看 查看记录 查看记录，现场抽查 每缺1种配备扣0.2分 缺一项扣0.5分 不处于启用状态扣1分 无专人负责扣0.5分 一项不达标扣0.5分 3.设备管理 （3分） 3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。 3.2 高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，护士熟悉呼吸机等常见报警原因；有使用、定期维修记录，并有专人管理。 3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案，仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 1 查看记录，现场查看 缺一项扣0.4分 三、医疗技术水平（20分） 1.1 医师需经省级以上专业理论及技能培训并考核合格。强化培训，提高素质，各单位要加强感染性疾病科工作人员的培训，既要培训有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度，又要培训感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容，并定期进行考核，开展传染病处置的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。同时，各医疗机构要积极为感染性疾病科工作人员提供外出学习深造机会，提高工作人员的业务素质和技术水平。 1.2 掌握感染性疾病重症患者重要器官、系统功能监测和支持以及疾病危重程度评估方法的理论与技能，具备对下列疾病进行诊治的能力：重型肝衰竭、败血症/感染性休克、中枢神经系统感染等严重感染性疾病。 1.3 掌握临床科室常用诊疗技术，具备独立完成下列操作：腹腔穿刺技术，肝脏穿刺技术，腰椎穿刺技术，胸腔穿刺技术等。 3 查证书，查看记录 每缺1项扣0.5分 2 2 随机抽取2名医师考试 一人一项不合格扣0.2分 随机抽取2名医师进行测试 一人一项不合格扣0.2分 1.医师 （13分） 1.4 制定并落实临床规范化诊治：肝衰竭、危重传染病、HIV感染/艾滋病及相关机会性感染和其他免疫功能缺陷患者危重复杂感染、中枢神经系统感染及发热待查；独立完成感染性疾病相关实验室检测：病毒性肝炎病毒血清标记物及病毒基因检测、新发传染病血清学检测；复杂疑难危重症感染性疾病救治：存在基础疾病及合并症的重症病毒、细菌及真菌感染、肺外结核感染、难治性脑膜炎、多重耐药菌感染；抗菌、抗病毒、抗寄生虫等药物合理应用。 1.5 疑难病种诊治能力：具备发热待查，肝功能异常待查，黄疸待查，腹泻待查，浆膜腔积水待查，隐球菌脑膜炎、MDR（多重耐药菌）、TB（结核杆菌）、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、艾滋病机会性感染、肝衰竭等10种以上疑难病种的诊治能力。 2 听取汇报，检查材料，抽查病历 缺一项扣0.5分 1 听取汇报，检查材料，抽查病历 缺一项扣0.2分 1.6 创新能力：近五年均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高；综合其先进性和临床应用情况；创新项目的临床转化能力。 2 主持在研国家级课题每1项得2分；主持在研省部级课题每1项查阅近5年内课题证书原件得0.5分。省级一等奖，1项得2查阅近5年内获奖证书原件 分，省级二等奖1项得1.5分，省级三等奖或市级一等奖1项得1分。 1.7辐射能力：年出院患者中市外比例大于25%或省外患者比例大于10%；近5年来源于二级及以上医院进修医师比例超过50%；公益活动每年超过5次；技术推广项目每年超过2次。 2.1护士人员数量、年龄结构、学历结构、职称结构合理。 2.2护士长能力：护士长业务水平高，管理能力强，有两种以上持续质量改进的管理手段（PDCA、品管圈等）符合科室工作要求；能够充分调动护士工作的积极性。 2.3护理专科业务培训及能力：经常开展业务培训，疾病护理查房每月一次（备有课件、教案）；护理基础操作培训及考核每季度一次；有护士、护师、主管护师的培训计划（电子版或纸质版）。 1 3 查阅医院进修人员名单 检查记录及证书 不达标一项扣0.2分 一人不合格扣0.5分 2.护士 （7分） 2 2 随机抽考2人（笔试或口试） 一人一项不合格扣0.2分 随机抽查2人 一人一项不合格扣0.2分 四、医疗质量（30分） 1.1 坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。 推进规范诊疗、临床路径管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2准确把握感染性疾病科收治范围和转出指征；对入住感染性疾病科的患者进行疾病严重程度评估，为评估感染病科资源利用的适宜性与诊疗质量提供依据。 抽查20份病历，查看检查项目、药物使用、收费、临床输血是否合理。查看诊疗规范培训记录，了解临床路径执行情况 3 一项不合理扣1分 3 2 抽查20份病历(查看一个月一项收治、转出不合理扣0.5分； 内病历，核查再次转入率) 抽查5份病历 每份病历诊断治疗处置不当扣0.1分/处。 1.质量管理 （16分） 1.3 专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当。 1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。 1.5病历记录符合《病历书写规范》要求；甲级病案率大于90%。 1.6 规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完整书写，有操作者亲笔签名。 2 2 2 查看病历、记录等 有一项执行不到位扣0.2分 甲级病案率小于90%，每降1%，扣0.5分；有丙级病历不得分。 缺一项扣0.5分 查看病历记录等 查看资料，抽查病历 1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。 2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。能运用现代管理工具开展医疗质量工作的持续改进 2.2评估项目：用药适应症是否正确、应用抗菌药合理性、联合应用抗菌药物正确性、抗病毒药物应用的合理性，有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药物实验使用抗菌药物、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理。 2.3 建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。 1.1 建立并完善感染控制的制度，医疗废物正确分类和处置，开展并落实院内感染率筛查、防控措施。 1.2开展感染控制的主动监测，对医院感染实行监控和记录。 1.3严格执行手卫生相关要求，全员掌握洗手指征，手卫生知识知晓率100%，配备非接触性洗手设施，单间每床1套。 1.4 建立器械消毒制度，落实器械的消毒措施。 1.5 MDR（多重耐药菌）患者的标识明确，隔离措施严格。有登记、上报、处理、病程记录的反映。 1.6医护人员的防护，有对医护人员职业暴露的知识的培训、标准预防的防护措施和应急预案 2 2 现场检查，抽查2个病人 一个病人病情不清楚扣0.5 分，缺一项扣0.2分 质控组织不健全扣1分，无定期活动扣0.5分；未按要求参加质控工作扣0.5分 无授权制度不得分，未定期评价扣0.5分 无制度不得分，无检查改进系统案例扣1分；2年内有1例重大医疗事故不得分 每缺一项扣0.5分 每缺一项扣0.5分,记录不全扣0.5分 一项不合格扣0.5分 一项不合格扣0.5分 查看文件资料、记录 2.质量改进 (6分) 2 查阅资料和记录 2 2 2 1 1 1 1 查阅资料和记录 检查制度落实情况 现场检查记录 现场检查 查看器械消毒（特别是人工肝/呼吸机管路）的制度与落实情况 现场随机抽查2例患者，核对各项要求落实情况 查看记录 3.感染管理 （8分） 一项不合格扣0.5分 一项不合格扣0.5分
注:本标准适用于三级综合医院，传染病专科医院，儿童医院参照执行，暂无传染专科病房的医院参照本标准适当调整分数。