1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。 2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。能运用现代管理工具开展医疗质量工作的持续改进 2.2评估项目：用药适应症是否正确、应用抗菌药合理性、联合应用抗菌药物正确性、抗病毒药物应用的合理性，有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药物实验使用抗菌药物、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理。 2.3 建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级且负主要责任以上医疗事故。 1.1 建立并完善感染控制的制度，医疗废物正确分类和处置，开展并落实院内感染率筛查、防控措施。 1.2开展感染控制的主动监测，对医院感染实行监控和记录。 1.3严格执行手卫生相关要求，全员掌握洗手指征，手卫生知识知晓率100%，配备非接触性洗手设施，单间每床1套。 1.4 建立器械消毒制度，落实器械的消毒措施。 1.5 MDR（多重耐药菌）患者的标识明确，隔离措施严格。有登记、上报、处理、病程记录的反映。 1.6医护人员的防护，有对医护人员职业暴露的知识的培训、标准预防的防护措施和应急预案 2 2 现场检查，抽查2个病人 一个病人病情不清楚扣0.5 分，缺一项扣0.2分 质控组织不健全扣1分，无定期活动扣0.5分；未按要求参加质控工作扣0.5分 无授权制度不得分，未定期评价扣0.5分 无制度不得分，无检查改进系统案例扣1分；2年内有1例重大医疗事故不得分 每缺一项扣0.5分 每缺一项扣0.5分,记录不全扣0.5分 一项不合格扣0.5分 一项不合格扣0.5分 查看文件资料、记录 2.质量改进 (6分) 2 查阅资料和记录 2 2 2 1 1 1 1 查阅资料和记录 检查制度落实情况 现场检查记录 现场检查 查看器械消毒（特别是人工肝/呼吸机管路）的制度与落实情况 现场随机抽查2例患者，核对各项要求落实情况 查看记录 3.感染管理 （8分） 一项不合格扣0.5分 一项不合格扣0.5分
注:本标准适用于三级综合医院，传染病专科医院，儿童医院参照执行，暂无传染专科病房的医院参照本标准适当调整分数。