2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表
样本患者姓名或编号 性别 出生日期（年-月-日） 1938-.0.18 1945-06-06 1948-11-23 1935-08-10 1941-07-15 1943-12-25 1946-09-28 身高（米） 建档时基线信息 建档日期收缩压舒张压（年-月-日） （mmHg） （mmHg） 2012-07-12 2010-10-27 2010-10-02 2011-03-15 2011-03-15 2010-10-01 2010-10-09 120 164 180 180 160 120 150 86 100 100 100 100 80 100 体重（公斤） 57 67 90 45 50 69 65 日吸烟（支） 0 0 0 0 10 0 0 日饮酒（两） 0 0 0 0 0 0 0 运动（次/周） 0 0 0 0 0 0 0 运动（分/次） 0 0 0 0 0 0 0 摄盐情况 7 6 6 6 6 6 6 服药情况 不服药 规律 间断 规律 规律 规律 规律 邢琴 许秀淑 徐秀婷 张凤梅 王献丰 王万章 王凤明 女 女 女 女 男 男 男 1.51 1.55 1.58 1.50 1.66 1.64 1.70 王志花 赵金芝 王月梅 女 1947-12-22 女 1957-01-03 女 1943-05-03 1.58 1.60 1.62 2011-03-16 2011-12-04 2012-07-17 188 140 160 100 108 90 50 70 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 7 规律 规律 间断
2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）
样本患者姓名或编号 随访日期（年-月-日） 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 2013-11-16 收缩压（mmHg） 124 134 138 136 106 116 118 舒张压（mmHg） 78 84 88 86 70 72 82 体重（公斤） 57 65 96 44 53 71 63 年终一次随访时信息 日吸烟（支） 0 0 0 0 10 0 0 日饮酒（两） 0 0 0 0 0 0 0 运动（次/周） 0 0 0 0 7 0 0 运动（分/次） 0 0 0 0 30 0 0 摄盐情况 服药情况 是否按时随访 邢琴 许秀淑 徐秀婷 张凤梅 王献丰 王万章 王凤明 7 6 6 6 6 6 6 不服药 规律 规律 规律 规律 不服 规律 规律 规律 规律 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 王志花 赵金芝 王月梅 134 114 136 86 74 86 50 66 52 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 7
2013年保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集
表
样本患者姓名或编号 性别 出生日期（年-月-日） 身高（米） 建档时基线信息 建档日期收缩压舒张压（年-月-日） （mmHg） （mmHg） 2010-10-15 2010-10-27 2010-11-10 2011-12-04 2012-06-29 2012-07-04 2011-03-05 140 130 164 130 156 150 110 100 82 86 90 102 96 80 空腹血糖（mmol/L） 体重（公斤） 67 64 77 72 56 72 75 日吸烟（支） 日饮酒（两） 0 0 0 0 0 0 0 运动（次/周） 0 0 7 0 7 0 0 运动 （分/次） 0 0 60 0 30 0 0 摄盐 情况 服药情况 侯改友 王金太 郭银梅 胡宝平 武秀梅 吴玉莲 王小刚 女 男 女 女 女 女 男 1941-06-18 1946-08-06 1948-11-24 1970-08-16 1952-05-01 1946-11-27 1976-09-20 1.63 1.58 1.54 1.56 1.48 1.62 1.67 11.4 10.1 7.3 6.5 6.9 5.5 5.6 0 0 0 0 0 0 0 6 8 7 7 8 6 8 间断 规律 规律 规律 间断 规律 规律 韩贵芝 王三子 张月桂 女 1949-08-15 女 1958-08-01 女 1964-03-10 1.54 1.60 1.55 2012-09-21 2010-10-08 2012-07-01 122 140 90 78 90 60 9.7 6.8 5.6 63 69 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 7 8 规律 规律 规律
2013年 保定 市 涞源 县 涞源镇 乡（社区） 北韩 村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）
样本患者姓名或编号 随访日期（年-月-日） 收缩压（mmHg） 124 120 128 116 110 126 10 舒张压（mmHg） 78 78 80 74 78 84 68 空腹血糖（mmol/L） 6.8 6.8 6.3 6.7 7.0 6.7 6.2 年终一次随访时信息 体重（公斤） 62 61 75 70 55 70 73 日吸烟（支） 日饮酒（两） 运动（次/周） 运动（分/次） 摄盐情况 服药情况 是否按时随访 侯改友 王金太 郭银梅 胡宝平 武秀梅 吴玉莲 王小刚 2013-10-16 2013-10-16 2013-11-20 2013-11-09 2013-11-04 2013-11-12 2013-11-03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 5 0 0 0 60 0 0 30 0 6 8 7 7 8 6 8 规律 规律 规律 规律 规律 规律 规律 规律 是 是 是 是 是 是 是 是 韩贵芝 2013-11-07 124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 王三子 2013-11-05 124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断 是 张月桂 2013-10-31 104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律 是
填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。
2.第一栏“患者样本姓名或编号”统一填姓名。
3.每乡抽取3个村，每个村分别抽取10份高血压，10份糖尿病档案，随访表填当年最后一次随访信息。各乡镇卫生院请于2013年1月24日下班前上报涞源县疾控中心公共邮箱lycdcgy@163.com 4.所需抽取档案总数为： 高血压=3村*10份=30份 糖尿病=3村*10份=30份 共计60份档案
5.此次考评是市疾控对各县区统一考评，请各乡镇卫生院务必引起重视，按时上报。