广元协和医院
创建二级乙等综合医院汇报材料
尊敬的各位专家、各位领导：
为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从2010年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部2012年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：
一、医院概况
医院位于广元东坝电子路中段，2005年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积9000余平方米，业务用房6800平方米，设置床位99张，现实际开放床位110张，职工140余人。
（一）床位设置：医院实际开放床位110张，内科50张、外科30张、妇科30张。
（二）科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科 耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科（放射超声）、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。
内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及治疗；外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术；妇科：各类手
第 1 页
术及常见病、多发病及部分疑难重症的诊断和治疗。
（三）技术人员：现有职工140人，医技护理等卫技人员111人，占职工总数的79.2%；副高以上职称7人，中级职称24人，高中级占卫技人员27.9%。卫技人员中医师34人，占30.6%，副高以上5人 ，占14.7%，中级17人，占50%，初级12人 ，占35.2%；护士53人 ，占卫技人员47.7%，副高1人，占1.9%，中级5人，占9.4%，初级47人 ，占88.6%，医技人员14人，占卫技人员12.6%，副高1人 ，占7%，中级3人占21.4%，初级10人占71.5%，每床配备1名卫技技术人员，每床配备护士＞0.4。
（四）房屋：每床面积不少于60平方米；病房每床净使用面积大于5平方米；日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
（五）设备
1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200碎石机、12导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。
2、床单元设施：每张床配有床垫1.5个，棉垫1.5个床，被套2床，枕心2个，枕套2个，床头柜1个，凳子及其配套设施配齐。
（六）医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由
第 2 页
科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院8年来，医院无医疗事故发生。
（七）、工作负荷及效率
近三年门（急）诊人次平均3.5万人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率达90%、甲级病例达到90%以上、处方合格率达95%以上；诊断符合率、治愈好转率均在95%以上。
（八）、履行社会职责，提高社会效益
建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品50余万元；近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等100余贫困大学生捐资助学25万元；为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠慈善事业等20万元。二是积极开展健康教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。
第 3 页
二、自评报告
（一）、医院功能服务
医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。
（二）、医院服务
门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有
第 4 页
导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。
（三）、患者安全目标
1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别
第 5 页