附件5：
宁都中学2012年秋季自主招收特长生招生考试
报 名 登 记 表
报考专业： 考生姓名 家庭住址 性别 出生年月 报考类别： 毕业学校 近期免 冠照片 （1寸） 中考报名序号 家长 父 母 工作单位 工作单位 联系电话 既往病史 所报专业 近两年内 获何奖励 毕业学 校意见 （盖章）
负责人（签字）： 年 月 日 以上由考生及考生所在学校填写 专业成绩排名 面 试 身高(cm) 是否色盲（弱） 中考成绩 专业准考证号 专业成绩 招生学 校意见 （盖章）
负责人（签字）： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日
县招生 办意见 县教育 局意见 1、报考类别是指：①报考体育专业的考生从田径专项、篮球专项两个专项中任选一项； ②报考音乐专业的考生从声乐、器乐、舞蹈三项中任选一项； ③报考美术专业的考生不必填写此项。
2、此表可复印，一律用A4纸。由考生填写，粘贴照片，考生所在学校盖章后，报名时交报名处。