资结构稳定。例如，具有大都市郊区农村代表性的上海市金山区，集体经济组织资金投入占合作医疗资金的比例逐年呈逐年下降趋势，并且下降速度加快，2005年、2006年、2007年分别为30%，19%，11%。加上农业税的取消，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，乡村两级负债累累，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投人启动资金缺乏。 4、农民个人筹资收缴模式与筹资成本的矛盾
我国大部分地区采取政府主导式的新型农村合作医疗个人筹资形式。政府主导式的新型农村合作医疗个人筹资是指政府承担筹资责任，组织与收缴农民个人参合金的过程。它含有两个层面的含义：一是在个人筹资机制中明确了筹资主体是政府，出资主体是农民，政府承担组织、宣传、引导、征收的主导责任。二是政府通过何种方式低成本、高效率地征收农民参合金。
新型农村合作医疗筹资制度依靠行政力量维系的筹资方式表现出缺点和不足：首先，新型农村合作医疗采取了农户自愿参保的原则，不搞强迫命令，筹资运行成本偏高：每年都要安排乡村干部上门办理缴费手续，投入大量人力、财力、物力，引导农民参加合作医疗。有研究计算，在新型农村合作医疗中，每收回l0元所花费的宣传费用、印制表格、雇用人员工资补助、交通补助等成本就需1．4～1．5元。这还是全国平均的情况，在经济落后地区筹资成本还可能更高。因为很多贫困地区都是山区、牧区，交通条件落后，人口分布稀疏，为了让农
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民了解合作医疗，基层工作人员必须逐户进行宣传、说服。其次，影响政府日常工作：筹资一般采取 “一次筹资全年享受”。同时，筹资工作应在下一有效年度运行前结束，这就要求各乡镇在下一年度前的某段时期内集中时间、集中精力、指导协助各村开展筹资工作。有的乡镇甚至把合作医疗筹资工作作为该时期的中心工作，主要领导亲自督促检查指导，抓进度、抓落实，影响和干扰了乡政府、村委会的日常工作。第三，工作量大容易出错：筹资工作量大、面广、任务重，乡、村参与合作医疗筹资工作人员多，文化程度、业务知识熟悉程度、工作责任心、人员素质等高低不均。在筹资造册过程中、在层层上报过程中错误在所难免。
5、基层卫生单位服务水平低与补偿标准的矛盾 各地区的村卫生室与乡、镇卫生院是医疗系统的最基层单位，也是为农村合作医疗提供服务的主要医疗机构。但由于我国长期以来对农村公共卫生投入不足，农村卫生资源严重缺乏，特别在经济落后地区，基层卫生单位无论从硬件还是软件看，所能提供的服务都难以满足需要。在甘肃省镇原县，一般乡卫生院仅有血压计、体温计和压舌板，中心卫生院也只有开展常规检查的设备。同时，乡村两级医务人员整体素质偏低，无专业学历者占乡村医务人员比例较大，这样的医疗条件，即使农民参加了合作医疗也很难得到所需的医疗保障，遇上稍微大些的疾病农民就不得不到县级及以上的定点医院就诊，而这
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些医院的医疗费用往往较高，补偿能力有限。如：《镇原县新型农村合作医疗管理实施细则》规定：“参合农民住院费用按照下列标准补偿：在乡级定点医疗机构住院的，起付线为100元，按照补偿范围内医疗费用的75%予以补偿，封顶线为5000元；在县级定点医疗机构住院的，起付线为300元，按照补偿范围内医疗费用的65%予以补偿，封顶线为10000元；在市级定点医疗机构住院的，起付线为500元，按照补偿范围内医疗费用的55%予以补偿，封顶线为20000元；在省级定点医疗机构住院的，起付线为800元，按照补偿范围内医疗费用的50%予以补偿，封顶线为30000元”。因此，要想提高新型农村医疗的参保率，使新型农村合作医疗真正起到缓解农民“因病致贫、因病返贫”的目的还必须加强基层卫生服务系统的建设，提高服务水平。
三、新型农村合作医疗筹资机制的重构建议 1、自愿参加原则向强制参合转移
现阶段我国农民的知识水平落后，农民缺乏对新型农村合作医疗制度理性的认知和科学的理解，为了保障农民的根本利益，防止农民“因病致贫、因病返贫”，必须优化筹资环节，通过筹资环节实施制约措施，将“自愿原则”向“强制原则”或“制约原则”转移。这样，契约共济的社会保险意识可以得到强化，既提高了农民社会保障的社会化程度，又保证了新型农村合作医疗制度的良性运行和协调发展。如规定以家庭为单
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位，每户必须至少缴纳一人的参保费，各户可根据实际情况自行决定参保的人数。在一定程度上增加合作医疗基金，提高保障能力。再如，可开征新型农村合作医疗税，将部分税收以参合补贴的形式反哺农民，农民只有通过参加新型农村合作医疗才能获得该项补贴。政府财政支出结构向农村社会保障转移的补贴资金等都可以通过“限制”手段，“强制”农民参加新型农村合作医疗。这样。对于一些认识不透彻的农民，通过强制参保，让他们亲身感受到合作医疗真正起到了为农民防御疾病风险的作用。
2、建立科学合理的筹资标准
为满足各地区、不同经济收入水平农民的需求，实现新型农村合作医疗制度长期、有效发展：首先，不同地区的筹资标准应符合本地区的经济发展水平。上海市金山区采取了科学的计算方法，根据本地区经济发展水平动态地确定筹资标准：第一，2007年个人以2004年农民人均纯收入的2％标准筹集投保资金，以后每年以上年度农民年人均纯收入的2％标准筹集个人投保资金。第二，地方政府扶持合作医疗资金与个人投保资金比例不低于1：1。第三，集体经济组织按照本单位未参加城保、镇保和外保地雇员数，人均缴费以上海市职工年最低工资标准地4％计算，缴纳参合资金；其次，同一地区必须建立科学、合理、多层次，与补偿机制相配套的菜单式筹资标准。农民可以根据自己的经济收入水平、家庭成员的健康情况有选
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择地选择新型农村合作医疗“套餐”。
3、筹资主体责任的分担必须法定，国家财政的责任必须进一步强化并制度化
现行的新型农村合作医疗筹资结构由个人、集体经济组织、政府财政以及社会资助构成。多元化的筹资结构中，客观与现实决定了政府必然成为新型农村合作医疗筹资的主体，并且成为新型农村合作医疗资金的根本保障。随着我国经济的持续健康发展，基层政府公共财政规模逐年增大，公共服务能力获得提升，尤其是公共财政对于农村公共服务的支持力度加大。新型农村合作医疗政府投入资金必须纳入各级政府的预算，进行统筹考虑。并且有条件的地区可以建立合作医疗筹资储备基金，保证制度运行的稳定。例如，上海市金山区政府投入逐年增长，2003年、2004年、2005年、2006年、2007年各级政府对新型合作医疗的资金投入分别占合作医疗基金的15％、22％、34%、47%、56%，为增强新型合作医疗的保障水平提供了强有力的资金保证。 4、拓展多元化的筹资渠道
多元化的筹资结构中，政府成为新型农村合作医疗筹资的主体，而集体经济组织资金投入资金比例逐年递减，实际上原本稳定的、多元化的筹资结构逐渐被打破，所以必须拓宽具有可持续性筹资渠道，建立科学、有效的筹资制度。例如，前面所提到的征收新型农村合作医疗税，体现工业反哺农业、城市
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