检 验 申 请 批 复 单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位： 要求到现场检验时间： XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅 基坑开挖 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理评论和签字： 本项目可以/不可以继续进行 质量证明附件： 驻地办签字： 时间： 承包人签字： 收到时间：
基坑开挖现场质量检验报告单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号： 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 检验项目 基底地质情况 地基承载力 基底标高 基坑平面尺寸 XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅 设计 —— 150KPa ±50mm 0.82×6m 实际 良好 173KPa +13、+6、-21、-4 0.84×6.08m 施工时间 检验时间 备注 基坑平面示意图： 结论： 基坑开挖符合设计及规范要求。 承 包 人： 日期： 监理工程师： 日期：
检 验 申 请 批 复 单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位： 要求到现场检验时间： XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅 基础混凝土浇筑 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理评论和签字： 本项目可以/不可以继续进行 质量证明附件： 驻地办签字： 时间： 承包人签字： 收到时间：
模板安装现场质量检查报告单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工程名称 桩号及部位 相邻两板表面高差（mm） 表面平整度（mm） 轴线 偏位（mm） 允许值 允许值 XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅基础 2 5 检查点数 检查点数 4 4 最大值 最大值 施工时间 检验时间 1 3 合格率 （%） 合格率 （%） 100 100 纵轴后端 3 -14 +9 +11 允许误差 15 长 宽 允许值 允许值 允许值 允许值 横轴左端 5 ±30 ±30 ±15 ±15 实测值 实测值 实测值 实测值 横轴右端 8 -14 +9 -5 +12 +5 +11 纵轴前端 11 -8 -5 +7 模内尺 寸偏差（mm） 高程偏差（侧模板上标线）（mm）垂直度或坡度 预埋件位置准确情况 无 接 缝 情 况 支撑稳 定情况 良好 良好 备 注 结论： 模板安装符合设计及规范要求 承 包 人： 日期： 监理工程师： 日期：
混凝土施工现场质量检查报告单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工程名称 桩号及部位 施工时间 施工气温 混凝土标号 运输方式 水泥品种及标号 施工配合比 外 加 剂 实测坍落度（mm） 18 19 17 18 名称 1 2 XX县X094幸福至飞里K3+510圆管涵右幅基础 开始 最高 C20 混凝土泵车 海螺32.5 —— 无 3 平均 8:00 21℃ 施工时间 检验时间 结 束 最 低 拌和方式 振捣方式 水泥用量（kg/m） 水灰比 掺入量 留取试样 组数及编号 3 8:40 18℃ 机械拌合 插入式振动器 250 0.55 无 3组 施工间断记录 无 备 注 结论： 混凝土施工符合规范及设计要求 承 包 人： 日期： 监理工程师： 日期：