检 验 申 请 批 复 单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号： 工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位： 要求到现场检验时间： XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅 管座及涵管安装 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理评论和签字： 本项目可以/不可以继续进行 质量证明附件： 驻地办签字： 时间： 承包人签字： 收到时间：
管座及涵管安装现场质量检验报告单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工程名称 桩号及部位 项次 1△ 2 检验项目 管座或垫层混凝土强度 管座或垫层宽度、厚度 相邻管节底面错台（mm） 管径≤1m 管径＞1m XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅 规定值或允许偏差 在合格标准内 ≥设计值 3 5 检验结果 见混凝土强度检验 +3、+6、+7 2、3、2、1、2 施工时间 检验时间 检验频率和方法 按附录D检查 尺量：抽查 3个断面 权值 3 2 3 尺量：检查3～5个接头 2 结论： 涵管安装符合设计及规范要求。 承 包 人： 日期： 监理工程师： 日期：
检 验 申 请 批 复 单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位： 要求到现场检验时间： XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅 混凝土包封 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理评论和签字： 本项目可以/不可以继续进行 质量证明附件： 驻地办签字： 时间： 承包人签字： 收到时间：
模板安装现场质量检查报告单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工程名称 桩号及部位 相邻两板表面高差（mm） 表面平整度（mm） 轴线 偏位（mm） 允许值 允许值 XX县X094幸福至飞里公路改建工程 K3+510圆管涵右幅包封 2 5 检查点数 检查点数 4 4 最大值 最大值 施工时间 检验时间 1 3 合格率 （%） 合格率 （%） 100 100 纵轴后端 8 -8 -19 -9 允许误差 15 长 宽 允许值 允许值 允许值 允许值 横轴左端 6 ±30 ±30 ±15 ±15 实测值 实测值 实测值 实测值 横轴右端 4 -8 -19 +12 -5 -4 -9 纵轴前端 12 +11 -10 +6 模内尺 寸偏差（mm） 高程偏差（侧模板上标线）（mm）垂直度或坡度 预埋件位置准确情况 无 接 缝 情 况 支撑稳 定情况 良好 良好 备 注 结论： 模板安装符合设计及规范要求 承 包 人： 日期： 监理工程师： 日期：
混凝土施工现场质量检查报告单
承包单位：XX市XX路桥工程有限公司 施工标段：XX 监理单位：XX环境建设集团股份有限公司 编 号：
工程名称 桩号及部位 施工时间 施工气温 混凝土标号 运输方式 水泥品种及标号 施工配合比 外 加 剂 实测坍落度（mm） 20 16 18 18 名称 1 2 XX县X094幸福至飞里K3+510圆管涵右幅包封 开始 最高 C20 混凝土泵车 海螺32.5 —— 无 3 平均 9:00 27℃ 施工时间 检验时间 结 束 最 低 拌和方式 振捣方式 水泥用量（kg/m） 水灰比 掺入量 留取试样 组数及编号 3 9:40 24℃ 机械拌合 插入式振动器 250 0.55 无 3组 施工间断记录 无 备 注 结论： 混凝土施工符合规范及设计要求 承 包 人： 日期： 监理工程师： 日期：