钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效
比较
摘要：目的 比较输尿管镜下钬激光碎石（LL）与体外冲击波碎石术（ESWL）治疗输尿管结石的临床效果。方法 128例患者分别应用LL和ESWL两种方法行碎石治疗。其中LL组 64 例，ESWL组 64 例。术前患者均行B超、静脉注射尿路造影（IVU）、腹平片及CT等检查明确诊断。结果 LL组在治疗输尿管中下段结石方面显著优于ESWL组，其差异有统计学意义（P0.05），LL组在术后并发症要优于ESWL组，尤其是在术后肾绞痛发生率方面，两者差异有统计学意义（P<0.05）。结论 钬激光在输尿管中下段结石以及在处理输尿管结石合并息肉时具有更大的优势。
关键词：体外冲击波碎石术；钬激光碎石术；输尿管结石输尿管结石及其引起的输尿管梗阻是引起肾功能破坏的常见原因，目前没有一个具体时间来判断梗阻引起的肾功能是否已发生不可逆损害。随着医疗技术地不断进步，输尿管镜碎石术及体外冲击波碎石术（ESWL）逐步成为治疗输尿管结石的主要手段，本文通过分析128例患者的临床资料，比较ESWL与输尿管镜下钬激光碎石术（LL）对输尿管结石的临床治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取太仓市第一人民医院2010 年5 月～2013 年 5 月收治的输尿管结石行碎石术患者128例为研究对象，将其分为ESWL组64 例与LL组64例，术前患者均行B超、静脉注射尿路造影（IVU）、腹平片及CT等检查明确诊断。ESWL组：男 36 例，女 28 例，年龄 26～68 岁，平均（36.4±12.5）岁，左侧34 例，右侧 30 例，输尿管中下段结石 24 侧，上段结石 40 侧；合并输尿管息肉 1 例，结石大小 0.5cm×0.6cm～1.7cm×1.1cm，平均（10.0±5.6）cm。LL组：男 42 例，女 22 例，年龄 25～70 岁，平均（35.9±13.4）岁，左侧 35 例，右侧 29 例，输尿管中下段结石 35 侧，上段结石29 侧；合并输尿管息肉 7 例，结石大小0.8 cm×0.5cm～1.8cm×1.2cm，平均（11.7±4.5）cm。两组患者在性别、年龄、病程、结石大小、结石发生部位等方面其差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2方法LL组患者取截石位，采用全麻，当输尿管镜置入膀胱后，自患侧输尿管开口插入导丝，由导丝引导下置入输尿管镜，发现结石后，退出导丝，置入钬激光光纤，能量定为 1.5～2.0 J，频率定为10～20 Hz，将结石击碎成小于3 mm碎块，较大结石采用取石钳夹出。术后患者留置导尿管3～5d，应用抗生素3～5 d，留置双J管4w。
ESWL 组采用国产新康3000-X 型碎石机，输尿管上段
结石采取俯卧位，中下段结石采取仰卧位，常规开启碎石机和B 超机，冲击波治疗电压12~16kv，冲击次数1000~3000次，频率（60～70）次/min。术后2w内给予复查KUB及泌尿系彩超
1.3统计学处理方法采用 SPSS 13.0 统计软件进行分析，各计量指标比较采用t检验，不良反应发生率比较采用 χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
LL组及ESWL组碎石时间分别为（32.0±6.4）和（33.4±5.6）（P>0.05）。术后1个月输尿管上段结石未排净例数分别为3例（LL组）和1例（ESWL组）（P>0.05），其中LL组未排净者3例为结石上移至肾盂所致，后行体外冲击波碎石治疗，ESWL组1例结石因息肉包裹未碎石成功，后改用钬激光碎石治疗，均成功排石，两组碎石无明显统计学意义（P>0.05），LL组输尿管中下段结石均成功行碎石治疗，ESWL组输尿管中下段结石有5例未能成功碎石，后改用钬激光碎石治疗（P0.05）。术后肾绞痛出现例数分别为1例（LL组）和13例（ESWL组）（P0.05），见表1。 3讨论
随着科学技术的不断发展，微创外科在泌尿外科领域应用越来越广泛，目前开放手术在输尿管结石的治疗中应用越来越少，逐渐被ESWL 和输尿管镜技术所取代，ESWL对人
体组织损伤小，因借背部、臀部和腹部等软组织、肠道聚焦结石处来击碎结石，所以避免了组织损伤和并发症的发生，ESWL具有非侵入性，不需要麻醉，创伤小、碎石成功率高等优点。但其疗效却受到多方面因素的影响，包括结石的大小、部位、成分、数目以及是否合并感染、息肉。有关文献报道ESWL治疗输尿管结石的结石排净率为57%~90%，5%~6%的患者需要重复治疗或辅助治疗，且疗效与输尿管结石大小成反比。ESWL治疗大于1.0cm结石效果较差，结石负荷是重要因素之一，结石较大而冲击波能量不足以使结石粉碎，结石部位同样影响治疗效果, 输尿管中段结石排净率为60%~85%, 复打率为30%;而下段结石排净率为84%~96%, 复打率为8%~51%, 且复打后的排石率明显低于初始排净率,本研究中，64例应用体外冲击波碎石治疗患者中，分别有3例输尿管上段结石及12例输尿管中下段结石行二次ESWL碎石治疗，复打后的排石率明显低于初始排净率，此结果与文献报道相符，ESWL组术后肾绞痛的发生率较高，可能与结石不能完全击碎，碎石在排出过程中刺激输尿管引起输尿管痉挛有关，可通过改进碎石技术，结石准确定位及合适的碎石能量减少并发症的发生；对于同一治疗方法的不同部位结石，本研究发现输尿管上段结石的碎石排净率要优于输尿管中下段结石。对于有息肉包裹的输尿管结石，ESWL的治疗效果较差，需采用输尿管镜手术治疗，另外对于一些ESWL
禁忌证如远端尿路梗阻、出血性疾病、妊娠、过于肥胖等可也需采用输尿管镜碎石术。
常用的输尿管镜碎石方法包括气压弹道碎石及钬激光碎石，其中最为常用且效果确切的要数钬激光，输尿管镜钬激光碎石术具有安全可靠、创伤小、碎石成功率高等特点，已逐渐成为治疗输尿管结石尤其是输尿管中下段结石首选的治疗方法。钬激光的穿透力1.0 cm的上段输尿管结石,URL的成功率也明显高于ESWL。Bagley等[7]报道采用URL治疗上段输尿管结石的成功率>90%,有取代ESWL成为上段输尿管结石一线治疗手段的趋势。庞自力等报道了钬激光治疗输尿管上段结石的排净率为93%，而并发症的发生率仅为5%，充分肯定了钬激光的有效性及安全性。Murat 等对40个输尿管结石患者应用钬激光行手术治疗，其手术成功率为 100%。此外,钬激光的能量易被人体吸收,从而产生切割和止血作用,因而可同时处理输尿管狭窄、息肉、肉芽及结石与输尿管壁的粘连,且出血较少。但结石移位是影响输尿管镜钬激光碎石术成功率和有效率最常见原因，尤其是对于输尿管上段结石，本研究中发现3例未排净结石均为结石上移所致，可采用提高技术及采用套石篮等加以改进，本研究还发现LL组膀胱刺激症的发生率较高，可能与术中置入输尿管双J管有关，可采取术中减少输尿管损伤及缩短双J管放置时间减少并发症的发生。
综上所述，我们的研究显示ESWL 和钬激光碎石术在治疗输尿管结石时各有优缺点，由于ESWL 无创、无需麻醉，经济且无明显并发症，治疗过程中发生移位几率较小，在处理输尿管上段结石时，应首选ESW来治疗，但对于输尿管中下段结石或嵌顿时间较长，怀疑与输尿管粘连或息肉包裹的输尿管上段结石，宜优先选用输尿管镜钬激光行碎石治疗。
参考文献：
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[2]Childs MA，Rangel LJ，Lingeman JE，et al． Factors influencing urologist treatment preference in surgical
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[4]庞自力，肖传国，曾浦清，等.钬激光治疗泌尿系结石[J]. 中华外科杂志，2004,42（2）：92-93.编辑/哈涛