构建县级城乡医保统筹的思考与对策
2001年起，先后启动了城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保），这标志着我县社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。从近十年来的实践看，这三项制度运行正常，覆盖面日益扩大，保障水平逐步提高，为完善社会保障体系和构建社会主义和谐社会作出了积极贡献。然而，由于这三项制度分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏衔接与协调，存在财政重复补助、重复建设和社会资源浪费等弊端。为此，在调研及其相关研究的基础上，我们认为：应按照社会医疗保障制度公平性、可持续性和资源优化配置的原则，从有效整合各方面的医疗保障资源入手，建立起制度合理、运转规范、保障有力的城乡一体化医疗保障体系。
一、我县医疗保险制度的基本现状及存在问题
目前，我县主要有三种医疗保险制度，即职工医保制度、新农合制度和城居医保制度，这三种制度曾被业内人士冠以“金、银、铜”的比较与评价。据统计，2009年我县职工医保、城居医保、新农合年度最高可报限额分别为15万元、6万元、3万元，三者的住院报销比例分别达73%、51.08%、41.25%。根据医疗保险权利与义务对等的原则，参保缴费的多少决定待遇水平的高低，三项制度在待遇水平上表现为职工医保明显优于城居医保，城居医保则略高于新农合。
一是职工医保制度。从2001年1月起实施，覆盖全县所有的党政机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，
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用人单位缴费6%（其中同级财政按单位性质给予不同财政补助，全额拨款单位由财政和用人单位各负担3%；差额拨款单位由财拨负担2%，用人单位负担4%），以2009年最低缴费工资基数1200元计算，个人缴费最低为348元。职工医保实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，在职人员和退休人员分别按3%、3.7%和4.5%划入个人帐户；在待遇保障上，离休、二乙军残医保待遇实现政策范围内实报实销，退休人员的医保待遇要高于在职职工。截止2009年年底，职工医保参保单位486个（其中困难企业81个），参保人数38629人，其中在职24299人，退休13939人，离休214人，军残177人。
二是新农合制度。自2007年1月起开始试行，覆盖全县农业人口，筹资标准为每人每年100元，其中个人缴费20元，财政补助8元。参合筹资基金80%用于住院统筹,20%用于门诊统筹。补助范围主要一是住院医疗补偿，二是正常分娩补偿，三是门诊统筹补偿(含慢性病补偿)，四是享受国家免费治疗的结核病人，五是犬等动物咬伤病人，六是麻风病人。2009年我县参合人数为749283人，参合率达94.2%，基本实现了绝大多数农民参合的目标。
三是城居医保制度。从2008年10月起启动，覆盖全县未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为两档：学生儿童100元（其中个人缴费20元，财政补助80元）、成年居民为200元（其中个人缴费120元，财政补助补助80元）。我县城居医保的保障方式主要是保住院、保大病，保障范围有：一是住院医疗费，二是计划内生育补助金，三是学生、儿童意外伤害和意外死亡的适当补助，
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四是成年居民无他方责任的意外伤害住院医疗费，五是重大特殊疾病门诊费用，六是注射狂犬疫苗及血清补偿。2009年，全县参加城镇居民医疗保险登记缴费人数为120238人。
我县职工医保和城居医保由县劳动和社会保障局下属的医保中心进行管理；新农合由县卫生局下属的新型农村合作医疗办公室管理。在县委、县政府的高度重视和上级业务主管部门的正确领导下，虽运行平稳，但和新医改方案目标及参保人员的医疗需求还有一定的差距，各自存在或多或少的问题。
职工医保存在的主要问题是：困难企业群体的需求与医保基金收支平衡之间的矛盾；财政补助资金的缺失影响收支平衡；医疗监管、审计稽核队伍建设有待加强等。
新农合存在的主要问题：筹资工作难度较大；住院统筹基金存在严重的安全隐患；管理资源严重短缺而难保规范执行政策规定等问题。
城居医保存在的主要问题：扩面任务艰难，居民参保积极性不高，尤其是在校学生受商业保险的影响，参保率十分不理想；经办能力被动滞后；计算机信息系统不完善；城居医保基金的抗风险能力不强。
二、面对目前医保的现状及问题，有效整合医保平台势在必行。 1、整合医保平台，符合社会保障体系的发展方向。 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，
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最终实现制度框架的基本统一”。事实上，随着城乡一体化的发展趋势，医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险。在我县，相比新农合的“老、中、青、少”，以户为单位整体参保，城居医保的参保人群则集中为“老、小、病、弱”等弱势群体。据统计，2009年参保居民中仅低保、残疾人员、三无人员等三类人员就占总参保人数的74%，部分居民带病参保，无病中断，参保极带目的性与选择性。
2、整合医保平台，有利于管理并实现医疗保障目标。 随着城市化的进程不断加快，农村户籍居民总数下降，人员流动性极大，在农村，家庭成员的医疗保障身份日趋复杂化和多样化。在我县，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是在实践中其边界不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；家中孩子若在城镇学校读书，可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。新农合和城居医保做为各级政府的为民办实事之一，被称为“得民心、合民意、遂民愿”的惠民工程，但由于基础信息不准确，致使职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以精确计算，因此，我县对医疗保障工作的目标任务存在困惑。
3、整合医保平台，有利于实现政策放大效应的最优化。 目前，我县新农合与城镇职工、城居医保分属县卫生部门和劳动和社会保障部门主管，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重
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复建设和社会资源浪费。比如，三者都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。而三者参保人群的身份多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。参保人员经常搞不清楚三保之间的差异，跑错地方打错电话者屡见不鲜。职工医保、新农合、城居医保能不能实现“三保合一”？答案是显然的。如果按照科学发展观的要求，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。因此，应合理整合配置各方面的医疗保障资源，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享，以求政策放大效应的最优化，从而促进医保事业的长足发展。
三、在城乡统筹发展的大背景下，有效整合医保平台切实可行。 1、在我县三种医疗保险制度中，新农合和城居医保作为社会医疗保险项目，其政策框架基本趋同，一是都由政府组织、引导、推动，城乡居民自愿参保；二是都搯以县为统筹层次，以家庭（居民户?为主体；三是都以个人缴费和政府财政补助相结合共同筹资；四是都坚愁低水平、广覆盖的原则，以解决住鑢和门诊大病医疗费用为主的医疗保钜制度。从某种意义上说，新农合与嗎居医保制度是两种性质完全相同的社会医疗保险制度。而医疗保险遵循大数法则，在医保基金的使用分配上表现为“互助共济”，目前，安化县?种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱，如果将三项制度整合，有利
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