湖南省科技成果转化示范基地
申报书
申报单位： 推荐单位： 填报日期：
湖南省科学技术厅编制
二〇一一年二月
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一、基 本 情 况 申报单位名称 管理机构名称 通讯地址 管理机构 负责人 联系人 邮 编 职 务 联系电话 二、近三年科技成果转化工作成绩（可另附纸） 序号 三、预期目标 累计科技成果转化数量（不小于15项） 累计科技成果转化形成的新增产值 （不小于15亿元） 项 亿元 科技成果名称 成果来源 转化单位 产值 2
四、申报理由 （可另附纸） 3
五、简述示范基地建设的指导思想和基本原则，发展目标和科技成果转化重点任务 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日
（可另附纸） 4
六、市州科技局推荐意见 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 七、省科技厅审批意见 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日
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