附录A 施工安全监督基本表式
A类表（工程监理单位用表）
D-a1 工作联系单
D-a2 监理月报（安全信息） D-a3 监理通知单 D-a4 监理报告 D-a5 工程暂停令
D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7 工程复工令
B类表（施工单位用表）
D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表 D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3 施工单位资格报审表 D-b4 分包单位资格报审表 D-b5 施工单位特种作业人员报审表
D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9 监理工程师通知回复单 D-b10 工程复工报审表 D-b11 备案登记表
D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
D-a1 安全工作联系单
工程名称： 编号： 致 （建设单位/施工总包单位） 事由： 内容： 发文单位 负责人（签字） 日期
D-a2 监理月报(安全信息)
工程名称： 第 期 参建单位人员到岗情况 分包单位合同备案情况 施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度） 现场安全审核情况 安全行为 安全问题 其他 总监理工程师 施工安全监督人员 日期
D-a3 监理通知单
工程名称： 编号： 致 （施工项目经理部） 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a4 监理报告
工程名称： 编号：
致 （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部 位）存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工） 特此报告。 附件： □ 监理通知单 □ 工程暂停令 □ 其他 项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。