ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
出 院 记 录
科别：内 3 病区：Ⅹ 床号：Ⅹ 住院号：1 姓名：ⅩⅩ 性别：Ⅹ 年龄：Ⅹ岁 婚姻：Ⅹ 职业：Ⅹ 入院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 入院日期：2012-01-17手术名称：-------- 手术日期：------ 出院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 出院日期：2012-01-25 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）： 因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。查体：T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口唇不绀，咽不红。颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。神经系统：病理征（-）。辅检：头颅CT：患者拒绝检查（已签字）。 血常规（2012-01-17）：白血球6.88×109/L，中性0.757，血红蛋白150g/L，血小板 118×109/L。心电图（2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。 B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。 住院经过：
建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况已相对稳定，准予出床。 治疗结果：好转。 出院情况：
头昏头晕症状得以改善,现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较好， 情绪能乐观，血压：142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好， 睡眠可，二便可。
出院医嘱： 1、 注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食；
2、 定时测量血压；按时服药 3、不适随诊。
X光片号：---
CT号：---
MRI号：---
病理检验号：--- 医师：
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病 史 记 录
姓名 出生地： ⅩⅩ 性别 住址： ⅩⅩ 年龄 病史陈述者：患者本人
婚姻 可靠程度：供参考
职业 入院日期： 2012-05-03，09：00 民族 记录日期： 2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体 格 检 查
T 36.9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，
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病 史 记 录
两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无震颤，心浊音界不扩大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅 助 检 查
血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红蛋白99g/L。 血尿酸（本院012-05-03）：640umol/L。
初步诊断：痛风石合并感染
冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
心律失常—房颤
心功能Ⅱ级
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院
病 史 记 录
2012-05-03，10：00 首次病程记录
患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复趾指关节肿痛10年，加重7天” 入院于2012-05-03，09：00。
病例特点：
1、患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
2、体检：T 36.9℃，P 74次/分，R 19次/分，Bp 135/80mmHg，神志清，双肺无异常体征，心率88次/分，律不齐，第一心音不等，脉率不规则，强弱不等，脉搏短绌，腹部平坦，腹软，右下腹部固定压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音5次/分。趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
3、辅检：血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血
红蛋
白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。
初步诊断： 痛风石合并感染
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1
冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常—房颤 心功能Ⅱ级 诊断依据：
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病 史 记 录
1、患者原有“冠心病”史。
2、反复趾指关节肿痛10年，加重7天。曾经市人医确诊为“痛风”。 3、血常规(本院2012-05-03)：白细胞14.76×109/L，中性0.75，淋巴0.20，血红 蛋白99g/L。血尿酸（本院2012-05-03）：640umol/L。
鉴别诊断：
1、假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见老年人，膝关节最常受累，关节炎无明显季节性，血尿酸水平正常，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。
2、化脓性关节炎及创伤性关节炎：有关节外伤史，化脓性关节炎关节囊可培养出细菌，两者血尿酸水平均不高，关节囊液检查无尿酸盐结晶。
诊疗方案：
1、一般治疗：卧床休息、多饮水。 2、抗感染治疗。
3、营养心肌、抗心律失常治疗。 4、对症处理。 5、完善各常规检查
2012-05-04 08：00 陈立志主任医师查房 陈立志主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，两肺未闻及干湿罗音。心率75次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平，双下肢无水肿。徐院长分析该病特点如下：反复趾指关节肿痛10年，逐年加重，排除其它原因所致的关节炎症，结合血尿酸等辅检，诊断明确。患者年老，必防止并发长期痛风所致肾病变及代谢综合症，今检肾功能正常，按原诊疗计划，遵嘱执行，续观病情。
科室：内5 病区： 床号： 住院号：1