附表
XXX增量配电业务试点项目验收申请单
编号： 日期：
项目名称 项目概况 项目施工情况 应包括已完工程、未完工程、本次申请验收内容等 提交资料清单 联系人/联系方式 其他需要说明事项 附工程专检报告，监理验收报告、工程预验收报告等 工程施工项目部意见 签字/盖章： 日期： 工程监理项目部意见 签字/盖章： 日期： 核准部门意见 签字/盖章： 日期： 21
电网公司意见 签字/盖章： 日期： 签字/盖章： 第三方验收单位意见 日期： 备 注 提交资料清单：
1 2 试点项目申请书 试点项目申请书的批复 试点项目的投资建设协议 施工设计资料 工程概预算资料 开工报审资料 工程交底 3 设计说明书、路径图、配电线路通用图、材料表、杆位明细表 概算书 开工报审资料 安全技术交底记录 4 5 6 7 8 设备安装、调试、变压器、避雷器、电缆等入网设备实验报材料试验报告 工程施工记录 告 隐蔽工程记录、接地装置检查记录、交叉跨越检查记录表等 竣工图、竣工材料表、杆位明细表、废旧22
9 10 竣工资料
设备材料回收清单 11 工程验收资料 12 工程结算资料 工程项目竣工验收表、工程缺陷记录表、工程缺陷整改回执表等 结算书
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附件4：增量配电业务试点项目运营权申请书模板
XXX增量配电业务试点项目运营权申请单
编号： 日期：
项目名称 包括建设规模、开工日期、竣工日期、验收日期，获得项目概况 电力业务许可证（供电类）日期等。 附项目获批文件、施工建设协议、竣工报告、验收报告、提交资料清单 电力业务许可证（供电类）等。 联系人/联系方式 其他需要说明事项 备 注
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提交资料清单
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 申请人法人执照副本及其复印件 配电网项目经政府有关部门审批（核准）的文件 配电网项目投资建设协议 配电网项目验收报告 配电区域证明材料（配电区域的划分协议书或意见） 配电区域地理平面图 配电区域配电网络分布概况（配电网络分布图） 设立的配电营业分支机构及其相应的配电营业区域概况 配电区域电力业务许可证（供电类）复印件 强制收回运营权相关约定
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