义马市建安字（ 2015 ）第 号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
河南省住房和城乡建设厅监制
二O一五年 月 日
一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 建筑面积 开工时间 建设单位 项目负责人 勘察单位 单位负责人 设计单位 单位负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目经理 河 电话 电话 资质等级 电话 资质等级 壹级 电话 资质等级 甲级 电话 资质等级 甲级 甲级 层数 造价 竣工时间 安全许可证编号 备注
二、安全施工措施有关情况
项 目 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程（详附件一、二）专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 落实情况 已落实 已编制 已悬挂 已悬挂 预防主要伤害发生的措施，包括防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 已落实 文明施工的主要措施，包括大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、药箱、公厕 已落实 临时设施规划方案和已搭建的情况 施工现场安全防护设施搭设计划 施工进度计划 安全措施费用计划及落实证明 已落实 已落实 已编制 已落实 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 已办理 施工单位企业经理（法人）与项目经理签订的安全生产目标责任书 已签订 项目现场人员安全培训情况 施工现场安全生产事故应急救援预案 已培训 已落实 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 姓名 性别 年龄 岗位 资格证号 考核证号 电话 四、施工单位特种作业人员名单
序号 姓名 性别 年龄 工种 资格证号 发证日期 1 2 3 4 5 6 7 8 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 姓名 性别 年龄 职务 电话 六、工程监理单位人员名单
序号 姓名 性别 年龄 职务 资格证号 电话 1 2 3 4